DTOP-DIS-010 SOLICITUD PERMISO DE ESTACIONAMIENTO …

1 DTOP-DIS-010 . SOLICITUD PERMISO DE ESTACIONAMIENTO EN FORMA DE. R TULO REMOVIBLE PARA PERSONAS CON IMPEDIMENTOS F SICOS. SOLICITUD Nueva Renovaci n Duplicado Permanente Temporero _____ _____ _____ _____. Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Inicial Fecha de Nacimiento _____/_____/_____ Sexo M F . D a Mes A o _____ Seguro Social _____. N mero y Categor a de Licencia de Conducir de Puerto Rico Direcci n Postal Direcci n F sica (____) _____ (_____) _____ (_____) _____. Tel fono Residencial Tel fono Trabajo Tel fono Celular Peso lbs Color de ojos Color de Tez estatura Pies Pulgadas Color de pelo Certifico bajo las penalidades de perjurio que la informaci n ofrecida en esta SOLICITUD es correcta, cierta a mi mejor entender y as me consta de propio conocimiento y autorizo al Departamento de Transportaci n y Obras P blicas, a trav s de un Funcionario Autorizado, a solicitar informaci n de mi r cord m dico, ya sea evidencia de mi condici n o la Certificaci n M dica DTOP-375b.

2 Que conduzca a esclarecer mis condiciones f sicas y mentales para que se expida el PERMISO de ESTACIONAMIENTO en Forma de R tulo Removible. _____ _____. Firma Padre, Madre o Tutor Legal (si aplica) Firma del Solicitante _____ _____. Fecha Firma del Testigo (si el solicitante no es lector). Recibido por:_____ Fecha de recibido:_____/_____/_____. d a mes a o PARA USO OFICIAL SOLAMENTE. R tulo Removible: Permanente Temporero Renovaci n Duplicado ADHIERA. Fecha de efectividad Fecha de expiraci n FOTO. 2 X 2 . / / / / N mero de Registro: d a mes a o d a mes a o Aprobado Denegado Raz n: Fecha de decisi n D a / Mes / A o Firma del Funcionario Autorizado CESCO.

3 Rev. 11feb2019 CERTIFICACI N DE ELEGIBILIDAD POR M DICO ESPECIALISTA. Para ser elegible y obtener el R tulo Removible (PASE), el solicitante debe poseer una o m s de las siguientes condiciones seg n la Ley N m. 22 del 7 de enero de 2000, seg n enmendada. Favor de seleccionar y certificar con iniciales la condici n del solicitante: 1. Par lisis total y permanente de las extremidades inferiores, anquilosis de algunas de las articulaciones mayores u otra condici n permanente que no le permita moverse con facilidad o que requerida para su ambulaci n el uso permanente de una silla de ruedas o equipo asistivo.

4 2. Par lisis parcial de cualquier extremidad inferior que requiera para su ambulaci n, por lo menos, el uso de abrazaderas o equipo asistivo. 3. Amputaci n de una o ambas extremidades inferiores. 4. Hemipl jicos que requieran para su ambulaci n equipo asistivo. 5. Condiciones pulmonares severas que limiten la capacidad vital en un sesenta por ciento (60%) menos (FVC FEV<60%). 6. Fallos renales cr nicos severos que requieran tratamientos de hemodi lisis o di lisis peritoneal, un m nimo de dos (2) veces por semana. 7. Condiciones cardiovasculares grado III-C en adelante (cardi logo). 8. Implantaci n de pr tesis de tobillo, cadera o rodilla que afecte severa o permanente la ambulaci n.

5 9. Lesiones o secuelas de cirug as en la columna vertebral en las cuales quede deficiencia neuromuscular severa o permanente que limite la ambulaci n. 10. Deformidades cong nitas, adquirida o secuelas de cirug as de cualquiera de las articulaciones de las extremidades inferiores que limiten marcadamente la ambulaci n. 11. Condiciones de claudicaci n intermitente y periferovascular que afecte marcadamente la ambulaci n. 12. Ceguera total o ceguera legal que se define como agudeza visual corregida de 20/200 o tener un campo visual menor de veinte (20) grados en su di metro m s ancho. 13. Lesiones al sistema nervioso central o perif rico que afecten severa o permanentemente la ambulaci n.

6 14. Autismo. 15. Xeroderma Pigmentoso, conocido tambi n como S ndrome de Sanctis Cacchione. 16. S ndrome Down en su modalidad severa. 17. Retraso mental en su modalidad severa. 18. Condiciones de Fibromialgia, S ndrome de Fatiga Cr nica, Lupus Eritematoso Sist mico, o Artritis Reumatoide previo ex men cl nico que determine incapacidad de ambulaci n severa o permanente. El examen cl nico ser realizado por un m dico fisiatra o reumat logo. 19. Obesidad M rbida (exceso de grasa en el cuerpo, determinado por un ndice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 40). 20. Enanismo. 21. Esclerosis M ltiples 22.

7 Epilepsia cr nico Diagn stico del solicitante y comentarios sobre la condici n incapacitante (Favor de escribir en forma legible): El impedimento que tiene el solicitante es: Permanente Temporero Yo, _____ certifico con mi firma como m dico licenciado por las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico que _____ en mi opini n profesional cualifica seg n los requisitos establecidos por la Ley N mero 22 del 7 de enero de 2000. He marcado e iniciado las condiciones que posee el solicitante. Entiendo que de ser falsa esta informaci n estar a sujeto a las penalidades de las leyes estatales y federales que apliquen.

8 Nombre del M dico en Letra de Molde Especialidad Direcci n Postal ( ). Tel fono N mero de Licencia Firma Fecha de Certificaci n / /. d a mes a o