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Durchführung des nasalen Provokationstests bei ... - …

29 Allergo J 2002; 11: 29 36 EinleitungMit den Richtlinien f r die Durchf hrung vonnasalen Provokationstests mit Allergenen bei Er-krankungen der oberen Luftwege wurde 1990vom Arbeitskreis bronchiale und nasale Provokati-onstests der Deutschen Gesellschaft f r Allergolo-gie und klinische Immunologie ein Standard f rdie Diagnostik allergischer Erkrankungen inDeutschland geschaffen [2]. International liegt bis-her keine vergleichbare klinische Handlungsgrund-lage vor [10, 12, 23]. Eine Aktualisierung der 1990formulierten Richtlinien erfolgte, weil neben Aller-genen weitere Substanzen in die nasale Provokati-onstestung eingef hrt wurden, geringf gige Kor-rekturen an den Bewertungskriterien sinnvoll er-schienen und eine redaktionelle berarbeitung er-forderlich nasale Provokationstest (NPT) reproduziertdie Reaktion der Nasenschleimhaut auf einen inha-lierbaren Stoff aus der Umwelt unter kontrolliertenBedingungen.

Allergo J 2002;11:29–36 29 Einleitung Mit den „Richtlinien für die Durchführung von nasalen Provokationstests mit Allergenen bei Er …

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1 29 Allergo J 2002; 11: 29 36 EinleitungMit den Richtlinien f r die Durchf hrung vonnasalen Provokationstests mit Allergenen bei Er-krankungen der oberen Luftwege wurde 1990vom Arbeitskreis bronchiale und nasale Provokati-onstests der Deutschen Gesellschaft f r Allergolo-gie und klinische Immunologie ein Standard f rdie Diagnostik allergischer Erkrankungen inDeutschland geschaffen [2]. International liegt bis-her keine vergleichbare klinische Handlungsgrund-lage vor [10, 12, 23]. Eine Aktualisierung der 1990formulierten Richtlinien erfolgte, weil neben Aller-genen weitere Substanzen in die nasale Provokati-onstestung eingef hrt wurden, geringf gige Kor-rekturen an den Bewertungskriterien sinnvoll er-schienen und eine redaktionelle berarbeitung er-forderlich nasale Provokationstest (NPT) reproduziertdie Reaktion der Nasenschleimhaut auf einen inha-lierbaren Stoff aus der Umwelt unter kontrolliertenBedingungen.

2 Dabei wird das vermutete krank-heits- oder symptomausl sende Agens auf die Na-senschleimhaut gebracht und die resultierende kli-nische Reaktion erfasst. Neben Allergenen k nnenbei speziellen Fragestellungen Irritanzien, Pharma-ka und Entz ndungsmediatoren, unter anderemaus dem umwelt- und arbeitsmedizinischen Be-reich, eingesetzt werden. Als Reaktion auf die Ex-position werden die typischen nasalen SymptomeObstruktion und Hypersekretion sowie Juckreizund Niesen aufgezeichnet. Daneben werden okula-re, kutane, bronchiale und systemische Reaktionenregistriert. Die Ver nderung der nasalen Luft-durchg ngigkeit nach Allergen-Applikation wirdmittels aktiver anteriorer Rhinomanometrie erfasst[21].

3 Hierzu wird die Abnahme des nasalen Flows(Volumenstrom [cm3/s]) bei einer transnasalenDruckdifferenz von 150 Pa auf der initial besserdurchg ngigen Nasenseite objektiviert. Es geltendie jeweiligen Werte bei der allergischen Typ-I-Reaktion der Nasen-schleimhaut bindet ein Allergen mit spezifischemIgE an den hochaffinen IgE-Rezeptoren von Mast-zellen. In der Folge degranulieren die Mastzellender Nasenschleimhaut und setzen Entz ndungs-mediatoren frei. Diese rufen die erw hnten Kardi-nalsymptome der allergischen Rhinitis hervor. ImRahmen dieser Sofortreaktion werden die freige-setzten Entz ndungsmediatoren im Nasensekretnachweisbar [25]. Die allergische Typ-I-Reaktionder Nasenschleimhaut zeigt h ufig einen bipha-sischen Verlauf.

4 Stunden nach der initialen Reakti-on kann es ohne wiederholte Allergen-Expositionzu einem erneuten Auftreten von charakteristi-schen nasalen Symptomen kommen [18]. Diesgeht mit einer erneuten Freisetzung von Zytokinenund anderen Entz ndungsmediatoren [25] testin upper airwaydisease Schl sselw rterAllergischeRhinitis Provo-kationstest Analgetika-intoleranz-SyndromKey wordsAllergic rhinitis nasal pro-vocation test aspirinintoleranceDurchf hrung des nasalenProvokationstests bei Erkrankungender oberen AtemwegePositionspapier der Deutschen Gesellschaft f r Allergologie undklinische Immunologie (Sektion HNO) gemeinsam mit derArbeitsgemeinschaft Klinische Immunologie, Allergologie undUmweltmedizin der Deutschen Gesellschaft f r Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-ChirurgieHerbert Riechelmann, Claus Bachert, Oliver Goldschmidt, Bettina Hauswald, Ludger Klimek,Wolfgang W.

5 Schlenter, Abel J .Tasman, Martin WagenmannPOSITIONSPAPIERP osition statementAnnahme/Accepted 19. Dezember 2001 Korrespondenzanschrift/Correspondence toPD Dr. Herbert RiechelmannUniversit ts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik UlmPrittwitzstr. 4389075 UlmAllergo J 2002; 11: 29 3630 POSITIONSPAPIERN asale Provokation bei oberen AtemwegserkrankungenPosition statementDiese Sp tphasenreaktion ( late phase reaction )induziert eine l ngerfristige zellul re Entz ndungs-reaktion der Nasenschleimhaut. Dies bedingt auch,dass die allergische Reaktion der Nasenschleimhautbei erneuter Allergen-Exposition verst rkt ist. Sof hrte nach wiederholter intranasaler Allergen-Pro-vokation mit Ragweed-Pollen eine geringere Aller-gen-Dosis zur gleichen Provokationsantwort wiedie h here Allergen-Dosis zu Beginn der Sachverhalt wurde von Connell als nasalpriming bezeichnet [7].

6 W hrend einer Birken-pollen-Saison betr gt die Schwellenkonzentrationzur Ausl sung eines positiven NPT gem den hierdargestellten Richtlinien nur ca. 10 % der pr saiso-nal notwendigen Konzentration, und auch sechsWochen nach Saison gen gen 50 % der pr saisona-len Allergen-Dosis zur Ausl sung einer positivenAntwort [20].Die Diagnostik allergischer Typ-I-Erkrankun-gen beruht auf Anamnese, Hauttest und demNachweis Allergen-spezifischen IgEs im positiver Nachweis von mastzellgebundenemAllergen-spezifischem IgE im Hauttest oder vonfreiem IgE im Serum belegt eine Immunantwortauf ein Allergen, ist jedoch nicht gleichbedeutendmit dem Nachweis einer allergischen Erkrankung[8].

7 So ergab sich in einer epidemiologischen Un-tersuchung in den USA kein Zusammenhang zwi-schen Hauttestreaktivit t und chronischer Rhinitis[14], und eine positive Hautreaktion auf Haus-staubmilben wurde in einer repr sentativen d ni-schen Studie bei 15 % der Bev lkerung nachgewie-sen [27], w hrend die Pr valenz der chronischenallergischen Rhinitis in europ ischen L ndern aufetwa 2 % gesch tzt wird [33]. In mehreren Unter-suchungen an gesunden Studenten ohne allergischeSymptome zeigten sich positive Hauttestergebnissegegen Inhalationsallergene bei 25 35 % der Unter-suchten [13, 29, 35]. In einer amerikanischen Stu-die fand sich zudem keine Korrelation zwischendem Titer Allergen-spezifischen IgEs und der Sym-ptomauspr gung einer allergischen Rhinitis [26].

8 Auch bei Patienten, die wegen rhinitischer Be-schwerden den Arzt aufsuchen, wurden positiveHauttestreaktionen und spezifisches IgE gegen In-halationsallergene nachgewiesen, ohne dass das All-ergen f r die Symptomatik verantwortlich zu ma-chen war [1, 16, 19, 30, 31, 37].Ziel des NPT mit Allergenen ist es, Patientenmit einer klinisch aktuellen Sensibilisierung (Aller-gie) gegen inhalative Allergene von solchen Patien-ten zu trennen, die zwar eine Sensibilisierung, aberunter nat rlichen Expositionsbedingungen keineSymptomatik aufweisen (klinisch stumme Sensibi-lisierung). Im Einzelfall wird der Test auch einge-setzt, um bei negativem Hauttest bzw. fehlendemserologischem Nachweis Allergen-spezifischer IgE-Antik rper eine Reaktion der Nasenschleimhautauf ein vermutetes Agens aufzuzeigen.

9 Allergen-spezifisches IgE kann lokal in der Nasenschleim-haut gebildet werden [11, 17]. Es ist demnachm glich, dass bei nasaler Allergie weder in derHaut noch im Serum spezifisches IgE nachweisbarist. Der Nachweis einer Allergie gelingt in diesenseltenen F llen nur durch NPT an der Nasen-schleimhaut selbst [9].Indikationen und KontraindikationenDer NPT mit Inhalationsallergenen ist nachAnamnese, Hauttestung und dem eventuell erfol-genden Nachweis Allergen-spezifischen Serum-IgEs indiziert, wenn die vorangegangenen Untersuchungstechnikenkeine bereinstimmenden Ergebnisse zeigten,die Kl rung der klinischen Aktualit t eines frag-lichen Allergens aber von therapeutischer Rele-vanz ist; eine Sensibilisierung gegen inhalative Allergenenachgewiesen wurde, die Qualit t der Anamne-se aber keine klinischen R ckschl sse erlaubt dies ist z.

10 B. bei perennialen Rhinitiden derFall, bei denen neben Allergenen auch zahlrei-che nicht allergische Faktoren an der Auspr -gung des Krankheitsbildes beteiligt sein k n-nen; Sensibilisierungen gegen mehrere saisonale All-ergene vorliegen, deren zeitliche Zuordnung zurSymptomatik auf Grund von berschneidun-gen im Pollenflug nicht eindeutig gelingt; die Relevanz beruflicher Allergene im Fall vonUmschulungen oder Begutachtungen nachzu-weisen ist; im Ausnahmefall resorptionsferne Manifestatio-nen einer inhalativ ausgel sten allergischen Er-krankung berpr ft werden sollen; die Reproduktion des Krankheitsbildes bei feh-lendem Antik rpernachweis angestrebt f r den nasalen Provokations-test umfassen: akute entz ndliche Erkrankungen der Naseoder der Nasennebenh hlen; akute allergische Reaktionen vom Soforttyp ananderen Manifestationsorganen; schwere Allgemeinerkrankungen; Anwendung von Medikamenten, die das Risikof r Unvertr glichkeitsreaktionen erh hen odermit der Behandlung einer Unvertr glichkeitsre-aktion interferieren (z.)


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