DV94A: Demande de dispense pour suivre un stage, …

1 FORMULAIRE DV94A Demande DE dispense POUR suivre UNE FORMATION, UN STAGE OU CERTAINES TUDES Suite la sixi me r forme de l'Etat, cette comp tence a t transf r e aux R gions. Pour la R gion de Bruxelles-Capitale, c est Actiris qui est charg de l'ex cution de cette mati re. Pourquoi cette dispense ? Vous b n ficiez d allocations de ch mage. Vous souhaitez suivre , durant au moins 20 heures par semaine, une formation, un stage ou certaines tudes, par exemple en promotion sociale, tout en conservant vos allocations. Avant de commencer, vous devez demander et obtenir l autorisation du service Dispenses d Actiris au moyen de ce formulaire. Si la dispense vous est accord e, vous ne devez plus tre disponible pour le march de l emploi, ni tre inscrit comme chercheur d emploi. Vous n tes plus oblig d accepter un emploi convenable. Pour suivre un stage en milieu professionnel sans dispense , il vous est recommand d en faire la d claration par l interm diaire de votre organisme de paiement .

2 Si vous souhaitez suivre des tudes de plein exercice qui rel ve de l Article 93, vous devez compl ter le formulaire DV93. Base l gale : art. 94 AR Avez-vous besoin d informations compl mentaires ? Si vous souhaitez plus d informations : - contactez votre organisme de paiement (CAPAC, CGSLB, CSC ou FGTB) ; - lisez la fiche info Vous souhaitez suivre d autres tudes ou d autres formations ? ; - En cas de doute quant l obtention de la dispense , vous pouvez suivre la proc dure de ruling expos e dans la fiche info Vous pouvez vous informer au pr alable de la d cision qui sera prise par le service Dispenses d Actiris dans le cadre de votre Demande de dispense . Les fiches info sont disponibles aupr s de votre organisme de paiement ou peuvent tre t l charg es du site internet Que devez-vous faire du formulaire ? Vous compl tez la Partie I. Vous faites compl ter la Partie II par l organisateur des cours ou du stage.

3 Vous trouverez dans la marge de gauche des informations qui vous aideront compl ter ce formulaire. N oubliez pas de mentionner votre num ro NISS sur chaque page du formulaire. CETTE PAGE VOUS EST DESTIN E, NE LA JOIGNEZ PAS VOTRE Demande Mis jour le 17/03/2016 Actiris AVENUE DE L ASTRONOMIE 14 1210 BRUXELLES 1/2 FORMULAIRE DV94A Vous remettez le formulaire compl t votre organisme de paiement (CAPAC, CGSLB, CSC ou FGTB) et vous attendez l autorisation du service Dispenses d Actiris avant d entamer la formation, le stage ou les tudes. N oubliez pas de joindre le ou les document(s) attestant que vous remplissez les conditions d indemnisation permettant d obtenir la dispense . Et ensuite ? L organisme de paiement transmet le formulaire Actiris-Service Dispenses - Rue Royale,145 1000 Bruxelles. Le service Dispenses d Actiris vous envoie un courrier avec la d cision.

4 Dans l attente de la d cision d Actiris, vous devez continuer respecter toutes vos obligations en tant que ch meur. CETTE PAGE VOUS EST DESTIN E, NE LA JOIGNEZ PAS VOTRE Demande Mis jour le 17/03/2016 Actiris AVENUE DE L ASTRONOMIE 14 1210 BRUXELLES 2/2 FORMULAIRE DV94A Demande DE dispense POUR suivre UNE FORMATION, UN STAGE OU CERTAINES ETUDES Art. 94 AR Partie I : compl ter par le ch meur Cachet dateur de l'organisme de paiement Num ro de r f rence Votre identit Pr nom et nom Num ro et rue Code postal et commune .. Votre num ro NISS se trouve au verso de votre carte d identit Num ro registre national (NISS) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ Les donn es t l phone et e-mail sont facultatives. T l phone .. E-mail .. Votre Demande Je sollicite la dispense du __ __ / __ __ / __ __ __ __ au __ __ / __ __ / __ __ __ __. Votre formation, vos tudes Je souhaite suivre la formation, les tudes suivante(s).

5 Nom et adresse de l tablissement : .. Date de d but des cours/activit s __ __ / __ __ / __ __ __ __ La dur e totale du cycle complet de la formation, des tudes est de (par ex. nombre d heures, de mois, d ann es, de modules,..) .. Je Demande la dispense pour la 1 re ann e la 2 me ann e 3 me ann e le(s) module(s) suivant(s) : .. Joignez une attestation prouvant la p riode de ch mage au cours des 2 derni res ann es Au cours des 2 derni res ann es pr c dant la formation, j ai b n fici d au moins 312 allocations oui non Mis jour le 17/03/2016 Actiris AVENUE DE L ASTRONOMIE 14 1210 BRUXELLES 1/4 FORMULAIRE DV94A Votre stage en milieu professionnel Nom de l organisateur : .. ex. entreprise, ASBL, ONG,.. Nom et adresse de l tablissement o le stage sera effectu : .. D crivez vos activit s durant le stage : .. Avantages Si vous recevez uniquement le remboursement des frais (mat riaux, transport.)

6 , cochez la case Je ne per ois pas d avantages financiers . Je per ois pendant ma formation, mon stage ou mes tudes les avantages financiers suivants : .. EUR par heure jour semaine mois an module .. Je ne per ois pas d avantages financiers. Int r t de la formation, du stage, des tudes Joignez une attestation de Bruxelles Formation, du VDAB, du FOREM ou de l ADG, dont il ressort que la formation r pond aux conditions mentionn es ci-contre et qu il ne s agit pas d tudes de plein exercice, d une formation Classes Moyennes ou d un apprentissage industriel. Cette formation s inscrit dans mon plan d action individuel avec Actiris: oui. Joignez une attestation, voir colonne de gauche. Allez la rubrique signature. non. R pondez aux questions qui suivent. Gr ce cette formation, ce stage ou ces tudes, je pourrai acqu rir les comp tences suivantes.

7 Obtenir le titre, l attestation ou le dipl me suivant(e) : .. Mentionnez galement la date laquelle vos derni res tudes ont pris fin. J ai d j suivi les formations et tudes suivantes : .. Signature Vos d clarations sont conserv es dans des fichiers informatiques.. Vous trouverez de plus amples informations concernant la protection de ces donn es dans le cadre de la protection de la vie priv e en annexe. Je certifie que mes d clarations sont sinc res et compl tes. Je mentionne mon num ro de registre national (NISS) galement en haut des pages 2 et 3. Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature N registre national (NISS) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __ Mis jour le 17/03/2016 Actiris AVENUE DE L ASTRONOMIE 14 1210 BRUXELLES 2/4 FORMULAIRE DV94A Partie II : compl ter par le centre de formation, l organisateur des cours, du stage ou par l tablissement d enseignement L organisateur Nom et adresse de l organisateur des cours ou du stage.

8 Pr nom et NOM de l l ve M. / Mme. est inscrit(e) comme l ve / stagiaire r gulier depuis le __ __ / __ __ / __ __ __ __ pour la formation/le stage/les tudes suivant(e)(s) : .. pr vu(e)(s) jusqu au __ __ / __ __ / __ __ __ __ Les cours et activit s comportent, par semaine, en moyenne, au moins 20 heures : oui non Les cours et activit s se d roulent principalement, du lundi au vendredi, avant17 heures oui non A compl ter en cas de prolongation uniquement. L int ress (e) a r ussi l ann e ou le module de formation pr c dente. oui non S il s agit uniquement d un stage en milieu professionnel, d crivez la fa on dont le stage est encadr : .. Facultatif. Indiquez le num ro de dispense collective d Actiris. La formation ou le stage a obtenu le num ro de dispense collective suivant : Y .. Signature Date : __ __ / __ __ / __ __ __ __ Signature du responsable Cachet Personne de contact.

9 T l phone : .. Mis jour le 17/03/2016 Actiris AVENUE DE L ASTRONOMIE 14 1210 BRUXELLES 3/4 FORMULAIRE DV94A ANNEXE CONFIDENTIALITE DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL Actiris g re les donn es caract re personnel des chercheurs d emploi conform ment aux dispositions de la loi du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e l gard du traitement de donn es caract re personnel. Actiris peut utiliser les donn es des chercheurs d emploi pour les informer quant ses produits et services ou pour leur communiquer toute information utile dans leur recherche d emploi. Les donn es personnelles collect es sont conserv es dans les bases de donn es g r es par Actiris, Avenue de l Astronomie, 14 1210 Bruxelles. Ces bases de donn es sont destin es g rer de mani re optimale le march de l emploi dans la R gion de Bruxelles-Capitale, notamment, en favorisant la rencontre entre les chercheurs d emploi et les employeurs et en analysant, sur base statistique, l volution du march de l emploi.

10 Dans le cadre particulier des demandes de dispense l exigence de disponibilit pour le march du travail de ch meurs indemnis s, avec maintien des allocations, en cas de reprise d tudes, de suivi d une formation professionnelle ou d un stage, les donn es r colt es sont trait es par Actiris pour v rifier si le demandeur remplit les conditions d octroi de la dispense ; dans ce m me cadre, des changes de donn es interviennent avec l Office national de l Emploi l intervention de la Banque-Carrefour de la S curit sociale en vue de d terminer le droit au maintien des allocations de ch mage. Conform ment la loi du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e l gard des traitements de donn es caract re personnel, les chercheurs d emploi disposent d un droit d acc s, de rectification et d effacement de leurs donn es.