EASY CARD SERVICES - Miami-Dade

1 The personal information requested in this document is for statistical and record keeping purposes only. La informaci n personal que se solicita en este documento tiene fines estad sticos y de archivo solamente. Tout enf masyon ke nou mande nan dokiman sa-a se pou estatistik pa nou epi pou travay biwo pa nou-an s lman. Social Security Number:Date of Birth:Fecha de Nacimiento / Dat Ou F t N mero de Seguro Social / Nimewo Sosval Name:Sexo / Ki sa w ye Nombre / Non Gender: MaleMasculino / Gason FemaleFemenino / Fi Mailing Address:Direcci n Postal / Adr s Postal City:Ciudad / Vil State:Estado / Eta Zip Code:C digo Postal / Zip K d Phone Number.

2 Tel fono / Nimewo Telef nRace/Ethnicity (Check only one) Raza/Etnia (Escoja solo una) Ki ras ou (Mete sa w vle ye-a)American Indian / Alaskan NativeNativo Americano Nativo de Alaska Ameriken Endyen, ou moun AlaskaAsian / Pacific IslanderAsi tico de las islas del Pac fico Azyatik oubyen z n pasifik HispanicHispano Pany lAfrican-AmericanNegro, no de origen hispano Nwa, ki pa pany lWhite, not HispanicBlanco, no de origen hispano Blan, ki pa pany lUnder penalty of perjury, I declare that I have read the Golden Passport application and that the facts stated in it are true.

3 A person who knowingly makes a false declaration under Section of the Florida Statutes is guilty of perjury by false written declaration, a felony of the third degree. Bajo pena de perjurio, declaro que he le do la solicitud para el Pasaporte Dorado y que es fidedigna la informaci n que aqu aparece. Cualquier persona que conscientemente haga una declaraci n falsa en conformidad con la Secci n de los Estatutos de la Florida ser culpable de perjurio por proporcionar informaci n escrita falsa, un delito grave de tercer grado. Sou p n de bay manti sou s man, mwen deklare ke mwen li aplikasyon pou Pasp Dore-a, e sa ki ekri ladan yo se verite.

4 Dapr Seksyon nan K d Lalwa Florid, yon moun ki f ekspr li bay manti konsidere koupab de f yon fo deklarasyon alekri, ki se yon krim grav o twazy m degre. Applicant's signature / Firma del solicitante / Siyati moun kap aplike-aDate / Fecha / DatOFFICIAL USE ONLYOVER 65 GP - ELDERLYUNDER 65 - SSBPIC #: easy card Serial #:Processed by:Your Golden Passport easy card is non-transferrable. If someone else is found using your card , it will be confiscated and you will not be able to participate in the program for one year. Golden Passport holders are not eligible for any other discounted or free fare.

5 Replacement fee for lost Golden Passport easy Cards for $5 for the first replacement, $20 for the second replacement, and $50 for each replacement thereafter. Su Pasaporte Dorado easy card es intransferible. Si otra persona fuese encontrada en posesi n de su tarjeta, esta ser confiscada y usted perder el derecho a participar en el programa por un a o. Las personas con Pasaporte Dorado no califican para ning n otro descuento o pasaje gratis. El costo por remplazar un Pasaporte Dorado easy card perdido es de $5 la primera vez, $20 la segunda vez, y $50 cada vez despu s.

6 W pakapab kite yon l t mou-n itilize Pasp dore easy card pa-w la. Si nou kenbe yon l t mou-n ak kat Pasp dore w-la nap konfiske-l pou yon ane. Mou-n ki gen Pasp dore easy card la pap kalifye pou oken-n l t diskont. Si-w p di Pasp dore easy card la wap peye pou ranplase-l $5 premye fwa a, $20 yon dezy m fwa, ak $50 chak fwa apre sa. easy card SERVICESGOLDEN PASSPORT easy card APPLICATIONM iami- dade Transit Golden Passport Office located on the first floor of the Government Center Metrorail station, at 111 NW 1st Street miami , FL 33128 Golden Passport Hotline: 786-469-5028.

7 For Transit Information call 3-1-1 or 305-468-5900. TDD service 305-468-5402. Rev. Aug 2017