Transcription of EASY CARD SERVICES - Miami-Dade
1 The personal information requested in this document is for statistical and record keeping purposes only. La informaci n personal que se solicita en este documento tiene fines estad sticos y de archivo solamente. Tout enf masyon ke nou mande nan dokiman sa-a se pou estatistik pa nou epi pou travay biwo pa nou-an s lman. Social Security Number:Date of Birth:Fecha de Nacimiento / Dat Ou F t N mero de Seguro Social / Nimewo Sosval Name:Sexo / Ki sa w ye Nombre / Non Gender: MaleMasculino / Gason FemaleFemenino / Fi Mailing Address:Direcci n Postal / Adr s Postal City:Ciudad / Vil State:Estado / Eta Zip Code:C digo Postal / Zip K d Phone Number:Tel fono / Nimewo Telef nRace/Ethnicity (Check only one) Raza/Etnia (Escoja solo una) Ki ras ou (Mete sa w vle ye-a)American Indian / Alaskan NativeNativo Americano Nativo de Alaska Ameriken Endyen, ou moun AlaskaAsian / Pacific IslanderAsi tico de las islas del Pac fico Azyatik oubyen z n pasifik HispanicHispano Pany lAfrican-AmericanNegro, no de origen hispano Nwa, ki pa pany lWhite, not HispanicBlanco, no de origen hispano Blan, ki pa pany lUnder penalty of perjury, I declare that I have read the Golden Passport application and that the facts stated in it are true.
2 A person who knowingly makes a false declaration under Section of the Florida Statutes is guilty of perjury by false written declaration, a felony of the third degree. Bajo pena de perjurio, declaro que he le do la solicitud para el Pasaporte Dorado y que es fidedigna la informaci n que aqu aparece. Cualquier persona que conscientemente haga una declaraci n falsa en conformidad con la Secci n de los Estatutos de la Florida ser culpable de perjurio por proporcionar informaci n escrita falsa, un delito grave de tercer grado. Sou p n de bay manti sou s man, mwen deklare ke mwen li aplikasyon pou Pasp Dore-a, e sa ki ekri ladan yo se verite. Dapr Seksyon nan K d Lalwa Florid, yon moun ki f ekspr li bay manti konsidere koupab de f yon fo deklarasyon alekri, ki se yon krim grav o twazy m degre. Applicant's signature / Firma del solicitante / Siyati moun kap aplike-aDate / Fecha / DatOFFICIAL USE ONLYOVER 65 GP - ELDERLYUNDER 65 - SSBPIC #: easy card Serial #:Processed by:Your Golden Passport easy card is non-transferrable.
3 If someone else is found using your card , it will be confiscated and you will not be able to participate in the program for one year. Golden Passport holders are not eligible for any other discounted or free fare. Replacement fee for lost Golden Passport easy Cards for $5 for the first replacement, $20 for the second replacement, and $50 for each replacement thereafter. Su Pasaporte Dorado easy card es intransferible. Si otra persona fuese encontrada en posesi n de su tarjeta, esta ser confiscada y usted perder el derecho a participar en el programa por un a o. Las personas con Pasaporte Dorado no califican para ning n otro descuento o pasaje gratis. El costo por remplazar un Pasaporte Dorado easy card perdido es de $5 la primera vez, $20 la segunda vez, y $50 cada vez despu s. W pakapab kite yon l t mou-n itilize Pasp dore easy card pa-w la.
4 Si nou kenbe yon l t mou-n ak kat Pasp dore w-la nap konfiske-l pou yon ane. Mou-n ki gen Pasp dore easy card la pap kalifye pou oken-n l t diskont. Si-w p di Pasp dore easy card la wap peye pou ranplase-l $5 premye fwa a, $20 yon dezy m fwa, ak $50 chak fwa apre sa. easy card SERVICESGOLDEN PASSPORT easy card APPLICATIONM iami- dade Transit Golden Passport Office located on the first floor of the Government Center Metrorail station, at 111 NW 1st Street miami , FL 33128 Golden Passport Hotline: 786-469-5028. For Transit Information call 3-1-1 or 305-468-5900. TDD service 305-468-5402. Rev. Aug 2017
