ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE COMMENT FAIRE (assez) …

1 ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE COMMENT FAIRE (assez) VITE ET BIEN ? Centre de Pathologie et d Imagerie Unit Thyro de et Tumeurs Endocrines H pital La Piti -Salp tri re Universit Pierre et Marie Curie - Paris VI Dr Gilles Russ Grande Matin e de Formation M dicale Continue D l gation R gionale Ile de France de la Soci t Fran aise de Radiologie IMAGERIE DE LA THYRO DE Responsable : Gilles RUSS : D signe dans la pr sentation une astuce pour gagner du temps 1. Examen du dossier Anciennet de l histoire Nodule(s) d j ponctionn s Maladie de Hashimoto ou de Basedow Prise de L vothyroxine, N omercazole, Cordarone Ant c dents familiaux de carcinome thyro de Ant c dent d irradiation de la r gion cervicale (enfance ++) Ant c dents de cancer INTERROGATOIRE: les 7 questions indispensables TSH : devrait tre toujours connue pour l chographie SCINTIGRAPHIE : Examen de 1 re intention si hyperthyro die av r e Indiqu e galement si TSH normale basse ( ) En pratique si possible chographie corr lative pour : Savoir quels nodules sont hyper ou hypocontrast s S lectionner les indications de cytoponctions THYROCALCITONINE : absence de consensus A FAIRE syst matiquement dans 4 situations : Histoire familiale de CMT ou de NEM 2 Flush, diarrh e Suspicion de malignit en chographie ou en cytologie Avant toute chirurgie BIOLOGIE ET SCINTIGRAPHIE 2- Evaluer le volume thyro dien Volume normal.

2 4 - 8 cm3 par lobe chez la femme 5 - 10 cm3 par lobe chez l homme 3 questions si il existe un goitre: VOLUME : Quantitatif: chiffre en cm3 Qualitatif: petit (<20) moyen (20-40) volumineux (>40) PLONGEANT OU PAS ? = visibilit du p le inf rieur RETENTISSEMENT TRACHEAL D viation R tr cissement Bilan du volume thyro dien Au del : goitre NE MENTIONNER QUE LE VOLUME ET NON LES 3 DIAMETRES DANS LE CR Goitre volumineux: utiliser le mode panoramique 77mm MODE TRAPEZE SONDE 60mm MODE PANORAMIQUE 3- Rechercher une atteinte immunitaire FORME AVEC HYPOECHOGENICITE DIFFUSE DU PARENCHYME ET MAJORATION DE LA VISIBILITE DES CLOISONS Avant tout une thyro dite auto-immune Afin de ne pas interpr ter de mani re erron e des pseudo-nodules PAS DE HALO CONTINUITE AVEC LE TISSU ADJACENT FINES TRAVEES INTERNES MULTIPLES 4 - pid miologie Histoire naturelle du nodule La fr quence des nodules augmente avec l ge 0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 60% 60% 70% 70% 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 Mazzaferri et al.

3 1993 ECHOGRAPHIE Palpation EPIDEMIOLOGIE NE PAS TENIR COMPTE DES NODULES <5mm SAUF FORTEMENT SUSPECTS VARIATIONS DE TAILLE 10% 30% seulement vont grossir 15% 25% vont diminuer Nouveaux nodules en cours de surveillance: 10% des patients VITESSE DE VARIATIONS: LENTE en g n ral En moyenne 1mm par an pour la portion solide < ou = 3mm dans 95% des cas Extr me : consid rer comme croissance tr s rapide : 6mm/an L ACCROISSEMENT DE TAILLE N EST PAS UN SIGNE DE MALIGNITE LA STABILITE EN TAILLE NE PERMET PAS D AFFIRMER LA BENIGNITE Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11 Lim DJ et al. Endocrinol Metab 2013; 28: 110-118 HISTOIRE NATURELLE CONSEIL : ne pas surveiller les nodules trop souvent: CONTR LE N 1: A 12 MOIS CONTROLES SUIVANTS : augmenter intervalle progressivement si stabilit 2 ans 3 ans 5 ans sans espacer trop dans les TPN complexes: 2-3 ans RYTHME DE SURVEILLANCE Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al.

4 Thyroid 2015; 7: 804-11 Lim DJ et al. Endocrinol Metab 2013; 28: 110-118 5. Examen chographique G n ralit s Forme Ovale Irreguli re: plus pais que long ou plus pais que large Echogenicit Anechog ne Hyperechog ne Isoechog ne Hypoechog ne - mod r ment - fortement Echostructure Solide - Homog ne - H terog ne Mixte - Majoritairement solide - Majoritairement kystique Kystique - Pur - Avec s diments Spongiforme Halo Pr sent - Fin - Epais Absent Contours Reguliers Flous Irr guliers: - Microlobul s - Spicul s Calcifications Macrocalcifications - Centrales - Peripheriques +/- Discontinues Microcalcifications Autres ponctuations hyper chog nes Granulations collo dales Cavit s microkystiques renforcant le faisceau Contact capsulaire Absent Pr sent - <50% - >=50% Vascularisation Absente (avasculaire) Surtout p riph rique Mixte Surtout centrale Diffuse VOCABULAIRE STANDARDISE DISPOSER D UN SCHEMA PAPIER OU NUMERIQUE Cartographie nodulaire avec Num rotation des nodules Tramalloni J, Monpeyssen H.

5 Chographie de la thyro de. Encycl M d Chir, Radiodiagnostic-C ur-Poumons, 32-700-A-20, 2003 CARTOGRAPHIE NODULAIRE Chaque nodule est num rot . Ce num ro est repris lors des examens ult rieurs. Son num ro ne doit jamais tre chang . Un num ro ne repr sente qu un seul nodule. Si un nodule dispara t, son num ro n est pas r -attribu . Chaque nouveau nodule re oit un nouveau num ro. SCHEMA: LES 6 REGLES D OR M THODE: 3 DIAM TRES PERPENDICULAIRES, UN VOLUME 2 PHOTOS DANS DEUX PLANS ORTHOGONAUX VARIABILIT INTER-OBSERVATEUR : 48% CRIT RES DE VARIATION: au moins 2 mm dans au moins 2 diam tres ET au moins 20% en volume Brauer, Thyroid vol 15, n 10, 2005 Consensus ATA 2009 et SFE 2011 Alexander Ann Intern Med 2003;138:315-318 VOLUMETRIE MESURE ET ICONOGRAPHIE 2 COUPES PERPENDICULAIRES PASSANT PAR LES GRANDS AXES DU NODULE 3 DIAMETRES ET UN VOLUME - LEGENDE EXAMENS DE CONTR LE: NE METTRE QUE LE NUMERO DU NODULE ET SA VARIATION PREPROGRAMMER L APPAREIL POUR AVOIR N1 A N8 ET VARIATIONS ETUDIER LES GANGLIONS (au moins les secteurs III et IV) Une chographie des ganglions cervicaux est obligatoire d s lors qu un nodule est d tect.

6 6. Examen chographique La stratification du risque 1. FORME 2. CONTOURS 3. CONTENU chostructure chog nicit Ponctuations hyper chog nes Duret en lastographie Vascularisation duquez votre regard et tudiez DANS L ORDRE : une s m iologie rigoureuse va permettre l laboration du score TI-RADS STRATIFICATION DU RISQUE ELLE S APPUIE SUR LA S M IOLOGIE CHOGRAPHIQUE SCORE TIRADS SIGNIFICATION RISQUE DE MALIGNITE VERSUS CYTOLOGIE en % RISQUE DE MALIGNITE VERSUS HISTOLOGIE en % 1 EXAMEN NORMAL 2 BENIN 0 0 3 TRES PROBABLEMENT BENIN 0,25 2 4A FAIBLEMENT SUSPECT 6 7 4B FORTEMENT SUSPECT 69 37 5 MALIN 100 100 Le syst me Fran ais de score TIRADS Russ et al. EJE 2013 TIRADS CHILIEN K-TIRADS ASAN K-TIRADS* Severance ATA* TI-RADS FRAN AIS Sensibilit 88 81 97 95 95 Specificit 49 71 29 37 45 Valeur Pr dictive N gative 88 93 98 97 94 Valeur Pr dictive Positive 49 45 23 25 48 Exactitude 94 (?) 73 42 48 48 VALEUR DIAGNOSTIQUE DES DIFFERENTS SYSTEMES *Yoon et al.

7 Radiology. 2015 Sep 8:150056. [Epub ahead of print] TIRADS CHILIEN K-TIRADS ASAN K-TIRADS* Severance ATA* TI-RADS FRAN AIS Sensibilit 88 81 97 95 95 Sp cificit 49 71 29 37 45 Valeur pr dictive n gative 88 93 98 97 Valeur pr dictive positive 49 45 23 25 48 Exactitude 94 (?) 73 42 48 48 VALEUR DIAGNOSTIQUE DES DIFFERENTS SYSTEMES *Yoon et al. Radiology. 2015 Sep 8:150056. [Epub ahead of print PRESENCE DE SIGNE(S) DE FORTE SUSPICION 55-80% des carcinomes - Forme non ovale: plus pais que long et/ou large - Contours irr guliers: spicul s ou lobul s - Microcalcifications - Hypo chog nicit marqu e - Rigidit lev e en lastographie feature is enough, solid or mixed nodule 1 ou 2 signes et solide ou mixte et pas de ganglion m tastatique SCORE 4B FORTEMENT SUSPECT RISQUE: 30 -70% 4% de tous les nodules TI-RADS 4B Au moins 3 signes ET solide ou ganglion m tastatique SCORE 5 MALIN RISQUE: 100% 1% de tous les nodules TI-RADS 5 COMPTAGE DU NOMBRE DE SIGNES UN SEUL DE CES SIGNES SUFFIT POUR QUE LE NODULE SOIT TRES SUSPECT Les signes de forte suspicion Kim et al.]

8 AJR 2002 Forme non ovale Sensibilit : 14-76% Sp cificit : 40-99% Contours irr guliers Sensibilit : 22-55% Sp cificit : 81-99% Microcalcifications Sensibilit : 29-71% Sp cificit : 67-99% Hypo chog nicit marqu e Sensibilit : 17-41% Sp cificit : 92-100% LONGITUDINAL TRANSVERSAL FORME REGULIERE = OVALE Longueur et largeur > paisseur CONTOURS FLOUS mais FLOU IRREGULIER SCORE 4B: FORTEMENT SUSPECT MICROCALCIFICATIONS SENSIBILIT : 29-71% SP CIFICIT : 67-99% Ponctuations hyper chog nes, arrondies ou lin aires mesurant moins de 1 mm de diam tre individuellement, sans c ne d ombre, sauf si elles sont tr s nombreuses et regroup es. Tenir compte de leur nombre et de leur groupement. Ponctuations hyper chog nes de taille comprise entre 0,5 et quelques mm, situ es dans la collo de, pouvant g n rer un art fact en queue de com te, Et/ou tre mobiles Ahuja A, J Clin Ultrasound 1996; 24(3) : 129-33 GRANULATIONS COLLOIDALES GRANULATIONS COLLOIDALES Ponctuations hyper chog nes lin aires de petite taille situ es de mani re d clive dans des cavit s microkystiques (renforcement post rieur ?)

9 CAVITES MICROKYSTIQUES FORTEMENT HYPOECHOGENE Plus hypo chog ne que les muscles superficiels Sensibilit = 17-41% Sp cificit = 92-100% Elastographie: 5 me signe de forte suspicion RIGIDIT ANORMALE SENSIBILIT : 48-100% SP CIFICIT : 62-100% PROBABLEMENT B NIN SUSPECT ELASTOGRAPHIE DE CONTRAINTE Strain Elastogramme et/ou Strain Ratio ELASTOGRAPHIE PAR ONDES DE CISAILLEMENT SHEAR WAVE Rigidit exprim e en kPa ou en m/s Seuil 22 - 65kPa (?) Rago T, JCEM 2010 RIGIDITE BASSE RIGIDITE ELEVEE ELASTOGRAPHIE: RIGIDIT ANORMALE: TIRADS 4B SENSIBILIT : 48-100% SP CIFICIT : 62-100% SCORE 3 RIGIDITE ELEVEE SCORE 1 RIGIDITE BASSE VPN 98%* ?? *Veyrieres et al. Eur J Radiol 2012; 81: 3965-72 * Zhang B et al. J Ultrasound Med 2013; 32: 2163-9 * Nell S et al. Eur J Radiol 2015; 84: 652:61 PRISE ISOLEMENT L ELASTOGRAPHIE EST UN SIGNE INTERESSANT. LA VRAIE QUESTION EST: APPORTE-T-ELLE UN GAIN DIAGNOSTIC A L ECHOGRAPHIE CONVENTIONNELLE EN MODE B ? AVEC UN COROLLAIRE: CE GAIN POURRAIT-IL NE PAS APPARA TRE CHEZ LES OPERATEURS SPECIALISES MAIS EXISTER POUR LES OPERATEURS NON SPECIALISES ?

10 -POUR LA VPN ? -POUR LA SENSIBILITE ? TUDIER LES GANGLIONS EST INDISPENSABLE (au moins les secteurs III et IV) SCORE 5 si ganglion suspect et nodule suspect LOGETTES KYSTIQUES TISSU RESSEMBLANT A DE LA THYROIDE MICROCALCIFICATIONS VASCULARISATION ANARCHIQUE AUCUN DES CINQ SIGNES DE FORTE SUSPICION FORME OVALE ET CONTOURS REGULIERS MODEREMENT HYPOECHOGENE partiellement = hypo FAIBLEMENT SUSPECT 27% des nodules 20-40% des carcinomes RISQUE: 6% TI-RADS 4A ISOECHOGENE HYPERECHOGENE TRES PROBABLEMENT BENIN 66% des nodules <5% des carcinomes RISQUE: 0,2-5% TI-RADS 3 ASPECTS SPECIFIQUES - Kyste simple - Nodule spongiforme isoechog ne BENIN 2% des nodules 0% des carcinomes RISQUE 0% TI-RADS 2 BAS SUR L ECHOGENICIT SCORE 4A: MODEREMENT HYPOECHOGENE FAIBLEMENT SUSPECT L chog nicit de la portion solide est celle des muscles superficiels UNE HYPOECHOGENICIT PARTIELLE EST SUFFISANTE POUR CLASSER EN TI-RADS 4A COMPOSANTE SOLIDE HETEROGENE : LA COMPOSANTE HYPOECHOGENE PREVAUT ISOECHOGENE OU HYPOECHOGENE ?