Eco Apuntes de ecografía: Vesícula biliar y vías biliares (II)

1 Habilidades e Terap uticaEco Apuntes de ecograf a: Ves cula biliar y v as biliares (II)Cad Aten PrimariaAno 2010 Volume 17P x. 260-280 Habilidades e terap utica270 Vicente Fern ndez Rodr guez1, Sabela Gra a Fernandez2, Derek Tami Gambetta31M dico de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Coru a, 3 MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Coru a, 2 MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Coru aEco Apuntes de ecograf a: Ves cula biliar y v as biliares (II)di metro superior a 7 mm, si bien existe cierta controversia sobre si el calibre de la VBP aumenta ligeramente con la edad o postcolecistec-tom a, por lo que el contexto cl nico es patolog a de la via biliar habitualmente se presenta en la cl nica como ictericia o alteraci n de las enzimas hep ticas, con o sin dolor abdominal o fiebre.

2 La ecograf a suele ser la primera prueba de imagen que se realiza, con la intenci n de discriminar si el paciente presenta una enfermedad hepatocelular o de los conductos biliares . La ultrasonografia tiene una alta sensibilidad para detectar la dilataci n de los conductos biliares intra y/o extrahep ticos, siendo menos exacta para determinar la causa subyacente debido al gas intestinal que con frecuencia dificulta la visua-lizaci n del la parte distal del conducto biliar com n. Por ello en algunos casos precisaremos de otras pruebas complementarias como CPRE (colangiopancreatograf a retr grada endosc pica), TAC, o colangio-RM.

3 Como hemos comentado en la primera parte de este art culo efec-tuaremos la medici n de la via biliar principal (VBP) a nivel del hilio hep tico, en la proximidad del cruce con la arteria hep tica derecha, y de pared interna a pared interna. Consideraremos patol gico un FIGURA 1 Foto. Ictericia en esclera FIGURA 3 Eco: VBP normal FIGURA 2 Anatom a: VB y via biliar extrahep tica (De Grant)CorrespondenciaVicente Fern ndez Rodr guezEmail: atenci n primariade atenci n primariaEco Apuntes de ecograf a: Ves cula biliar y v as biliares (II)Habilidades e terap utica271 Los conductos biliares intrahep ticos normales miden menos de 2mm o no m s del 40% del di metro del vaso portal al que acompa an.

4 La dilataci n de la via intrahep tica se manifiesta ecogr ficamente como muchos tubos , que se ramifican con ngulos irregulares, adoptando a veces una configuraci n estrellada. (Figura 9)Si disponemos de doppler, la ausencia de se al de color nos ayudar a confirmar que estas im genes tubulares intrahep ticas son conduc-tos biliares y no estructuras vasculares. Con una buena t cnica po-dremos establecer el nivel de la obstrucci n en hasta el 92% de los pacientes y la causa en hasta el 71%. (Figura 10)Revisaremos a continuaci n las causas m s frecuentes de obstrucci n de la via biliar . (Figura 11) FIGURA 4 Eco doppler color: VBP normal FIGURA 5 Eco: VBP normal FIGURA 6 Eco: VBP normal FIGURA 7 Eco: VBP dilatada FIGURA 8 Eco: VBP dilatada CADERNOSCADERNOSde atenci n primariade atenci n primariaEco Apuntes de ecograf a: Ves cula biliar y v as biliares (II)Habilidades e terap utica272 COLEDOCOLITIASISLa coledocolitiasis puede ser primaria o secundaria.

5 En la primaria se produce formaci n de c lculos pigmentarios en los conductos bi-liares como consecuencia de patolog as que obstruyen o estenosan la via biliar (colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli, infecci -nes parasitarias), cirug a biliar previa (anastomosis bilioent ricas) o enfermedades hemol ticas cr nicas. La forma secundaria es la m s frecuente (8-20% de pacientes a los que se realiza colecistectom a, 2-4% poscolecistectomia), y resulta de la migraci n de c lculos des-de la ves cula biliar . FIGURA 9 Eco: VB intrahep tica dilatada FIGURA 12 Esquema: Causas de obstrucci n biliar FIGURA 13 Esquema: Causas de obstrucci n biliar FIGURA 11 Tabla: Causa de obstrucci n biliar (De Rumack) FIGURA 10A.

6 Eco: VB intrahep tica dilatada. B Eco doppler color: ausencia de se atenci n primariade atenci n primariaEco Apuntes de ecograf a: Ves cula biliar y v as biliares (II)Habilidades e terap utica273 Los c lculos intrahep ticos se ven como ecogenicidades definidas o lineales, con o sin sombra, en la regi n de las tr adas portales parale-las al trayecto de las venas DEL COLEDOCOEs una dilataci n qu stica cong nita de la via biliar que puede ser fo-cal o difusa. Raras en poblaci n occidental (1 vs 1 en Jap n), se suelen diagnosticar en edad infantil, y se aconseja su extirpaci n por el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma.

7 (Figura 18)La dilataci n fusiforme del col doco (tipo I) es la m s frecuente (80%), mientras que la tipo V corresponde a la enfermedad de Ca-roli. (Figura 19)En la ecograf a aparecen como im genes ec genas con sombra ac s-tica, si bien c lculos de tama o inferior a 5mm o alojados en la por-ci n distal del col doco pueden ser dif ciles de visualizar. Laing et al alcanzan una sensibilidad global del 75%, con una visualizaci n del 89% de las litiasis proximales y del 70% de las distales en relaci n a la cirug a. FIGURA 14 Eco: coledocolitiasis FIGURA 17 Eco: c lculos intrahep ticos FIGURA 15 CPRE: col doco dilatado y litiasis(flechas) FIGURA 16 CPRE: litiasis en ampolla de VaterCADERNOSCADERNOSde atenci n primariade atenci n primariaEco Apuntes de ecograf a: Ves cula biliar y v as biliares (II)Habilidades e terap utica274 ENFERMEDAD DE CAROLIEs una enfermedad cong nita rara resultado de un defecto en la remo-delaci n de la placa ductal en la fase de la embriog nesis en que se desarrollan los conductos biliares intrahep ticos de mayor calibre.

8 Se caracteriza por m ltiples dilataciones saculares o qu sticas de las v as bi-liares intrahep ticas y se manifiesta como colangitis, litiasis intrahep tica y abscesos hep ticos. Existen dos tipos, la forma cl sica y otra que se acompa a de fibrosis hep tica cong nita que cursa cl nicamente con hipertensi n portal (s ndrome de Caroli). Aparece un colangiocarcino-ma en el 7% de los pacientes con enfermedad de diagn stico es esencialmente radiol gico. La observaci n, en una eco abdominal o en una TAC de im genes qu sticas dentro del h gado, es-pecialmente si contienen litiasis en su interior es altamente ficamente se presenta como una estructura qu stica que comunica con el rbol biliar , y que puede contener en su interior barro, litiasis o neoplasias.

9 FIGURA 18 Esquema: Quistes del col doco (clasificaci n de Todani) FIGURA 19 TAC: quiste de col doco tipo I FIGURA 23 Imagen macro y microsc pica: Higado colest sico con fibrosis, dilataci n ductal y fibrosis periductal FIGURA 20 Eco: quiste del col doco FIGURA 21 Esquema: enfermedad de Caroli FIGURA 22 Imagen macro y microsc pica: Higado colest sico con fibrosis, dilataci n ductal y fibrosis periductalCADERNOSCADERNOSde atenci n primariade atenci n primariaEco Apuntes de ecograf a: Ves cula biliar y v as biliares (II)Habilidades e terap utica275 COLANGITIS ESCLEROSANTELa colangitis esclerosante abarca diversas entidades que tienen en com n la existencia de da o en la via biliar caracterizado por inflama-ci n, fibrosis y formaci n de estenosis.

10 Clinicamente cursan con co-langitis recurrentes y pueden evolucionar a cirrosis biliar , insuficiencia hep tica y complicaciones derivadas de la hipertensi n portal. Con-lleva un riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma en el 10 al 30% de los n la etiolog a se clasifican en colangitis esclerosante primaria (idiop tica, asociada en un 70-80% a colitis ulcerosa, predominio en varones (70%), y secundaria (agentes f sicos, qu micos o infecciosos).En la ecograf a se pueden visualizar dilataciones segmentarias de las v as biliares , a menudo en una sola porci n del h gado, con paredes engrosadas e irregulares y estenosis segmentarias.)