Ectopic decidualization as a cause of intra-caesarean ...

1 Case Report/Caso Cl nico316 Acta Obstet Ginecol Port 2013;7(4):316-319*Assistente Hospitalar de Obstetr cia e Ginecologia **Assistente Hospitalar Graduada de Obstetr ciaINTRODU OAtransforma o decidual ect pica ou deciduose foirelatada pela primeira vez em 1887por est o descritos dois poss veis mecanismosda forma o de tecido decidual extra-uterino2: 1) de-senvolvimento de novoda dec dua ect pica (verdadeiradeciduose) por metaplasia das c lulas estromais pluri-potenciais do mes nquima sub-cel mico sob efeito defatores mec nicos ou hormonais.

2 2) transforma o de-cidual de endometriose pr -existente durante a gravi-dez. Este ltimo ser , provavelmente, o mecanismomais frequente. A incid ncia desta entidade desconhecida, no en-tanto h alguns relatos da sua frequ ncia na literatura,por exemplo Zaytsev e Taxy3verificaram a exist nciade decidualiza o ect pica em 5,5% das 958 pe as delaquea o tub ria eletiva. Na maioria dos casos a dec -dua ect pica encontrada nos ov rios, colo do tero eserosa uterina3. Outras localiza es mais raras s o pe-ritoneu, ep ploon, ap ndice, p lvis renal, diafragma, f -gado, ba o e g nglios linf ticos para-a rticos3.

3 Nor-malmente um achado incidental e assintom tico2. CASOS CL NICOSCaso cl nico 1Gr vida de 38 anos, indiana, gesta 2 para 1, sem ante-cedentes pessoais relevantes, admitida s 29 semanas e5 dias por restri o do crescimento fetal com aus ncia defluxo telediast lico na art ria umbilical. s 30 semanase 6 dias foi iniciada a indu o de trabalho de parto comdinoprostona gel 2 mg por via vaginal. Ainda em fase la-tente do trabalho de parto, perante o tra ado cardioto-cogr fico (CTG) n o tranquilizador, decidiu-se cesa-riana. Durante a cirurgia constataram-se m ltiplas so-lu es de continuidade da serosa e das fibras muscula-res superficiais do miom trio com extens o maiorparte da parede anterior do tero (fundo, corpo e seg-mento inferior) e um foco com cerca de 3 cm de di -metro na parede posterior junto ao ligamento tero-ov -rico direito.

4 Macroscopicamente apresentavam-se comoles es difusas, sangrantes, muito fri veis, de colora overmelha escura, de aspeto assim trico e limites bem de-finidos, mas irregulares. A presen a de les es erosivas daparede uterina em diferentes locais, particularmente nosegmento inferior, simulava rotura uterina efetuada cesariana segmentar transversa, extra- o do rec m-nascido sem intercorr ncias. Devido apresen a de m ltiplos pontos hemorr gicos, inefic ciade hemostase com as medidas habituais (perfus o oci- Ectopic decidualization as a cause of intra-caesarean hemorrhageDecidualiza o ect pica como causa de hemorragia intra-cesarianaTetyana Semenova*, Jose Luis Metello*, Manuela Almeida*, Cristina Leite**, Ant nia Santos**Hospital Garcia de Orta, EPEA bstractEctopic decidual transformation is a physiological phenomenon of pregnancy and arises from a progesterone-inducedmetaplasia of subserosal stromal cells.)

5 This has been observed most often in the ovaries, uterus and cervix. A peritoneal lo-cation is less frequent and usually an asymptomatic incidental finding. Occasionally it has been associated with massive andpotentially fatal hemoperitoneum and abdominal pain. We report two cases of extensive Ectopic decidualization of the an-terior and posterior surfaces of the uterus, discovered incidentally during a caesarean section performed due to fetal dis-tress. In both cases these lesions had an unusual pattern and were the cause of a hemorrhage of difficult control.

6 No maternal-fetal mortality was registered. Histological examination confirmed the diagnosis of pregnancy-related deci : Ectopic decidualization ; pregnancy; Semenova, Jose Luis Metello, Manuela Almeida, Cristina Leite, Ant nia SantosActa Obstet Ginecol Port 2013;7(4):316-319 317t cica, compress o manual e eletrocoagula o dos pe-quenos vasos) e tendo em conta a extens o das les es(Figura 1), decidiu-se efetuar coagula o com Plasmade rgon (equipamento System 7550 ElectrosurgicalGenerator with Argon Beam Coagulation , ConMed ,Englewood, Estados Unidos da Am rica) e aplica ode cola biol gica (TISSEEL Lyo , Baxter, Thetford,Reino Unido) que aparentemente foram eficazes (Fi-gura 2).

7 Na loca cir rgica do espa o vesicouterino foicolocado dreno aspirativo e prescrita terap utica anti-bi tica profil tica com cefoxitina 1g 8/8 h endoveno-so (EV). No 4 dia p s-cesariana verificou-se um picofebril com aumento dos par metros inflamat rios ana-l ticos. Uma das 3 hemoculturas colhidas foi positivapara Klebsiella pneumoniaemultirresistente, pelo quese efetuou terap utica com gentamicina 240 mg/diaEV e meropenem 1g 8/8 h EV durante 14 dias. Ao 11 dia do puerp rio constatou-se reaparecimento de febre,sem outras queixas ou altera es ao exame objetivo.

8 Atomografia computorizada revelou abcesso p lvicojunto a parede anterior do tero. Realizou-se drena-gem percut nea ecoguiada da cole o com sa da dematerial hemato-purulento, cujo exame bacteriol gi-co cultural foi positivo para Enterococcus faecalis. Man-teve-se a terap utica antibi tica prescrita anterior-mente at ao 20 dia de puerp rio, altura em que a pa-ciente teve alta cl histologia da bi psia da parede uterina revelouamostra constitu da apenas por dec dua, compat velcom o diagn stico de endometriose com decidualiza- o associada gesta cl nico 2 Mulher de 32 anos, caucasiana, saud vel, gemelar bicori nica biamni tica ap s pro-cria o medicamente assistida.

9 Hist ria pessoal de in-fertilidade prim ria (fator tub rio) e salpingooforecto-mia unilateral aos 10 anos de idade por quisto dermoi-de. Transferida de outro hospital com diagn stico dehemorragia vaginal no contexto de placenta pr via s 29semanas e 5 dias. Por aumento da hemorragia, associa-do a CTG n o tranquilizador, foi realizada cesarianaemergente, onde se constatou presen a de solu o decontinuidade do peritoneu visceral e das fibras miome-triais de toda a parede posterior do tero com limitesirregulares, consist ncia mole e exposi o dos vasos san-gu neos desnudados.

10 Estas les es envolviam parcial-mente o fundo de saco de Douglas e condicionavam asua oblitera o. O controlo da hemostase foi dif cil, masconseguido com as medidas habituais - perfus o ocit -cica associada a massagem uterina bimanual e coloca ode 800 g de misoprostol retal. A utente teve alta ao 4 dia p s-cesariana, sem intercorr ncias no puerp rio. Oexame histol gico da bi psia das les es uterinas reveloualtera es semelhantes s descritas no primeiro caso. DISCUSS ONo in cio da gravidez as c lulas do estroma endometrialFIGURA 1. Les es erosivas hemorr gicas da parede anterior do tero (caso 1) FIGURA 2.