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EDEMA AGUDO DEL PULMÓN Cuadro clínico - sld.cu

27 Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 11, No. Especial 1 2006 EDEMA AGUDO DEL PULM NDra. Arelys Falc n Hern ndez *Dr. Carlos A. Rodr guez Armada **Dr. F lix Molina D az **Dr. Eddy Pereira Vald s. **Dr. Nery M. D az Y nez **ConceptoEl EDEMA AGUDO del Pulm n (EAP) es una emergenciacl nica caracterizada por un Cuadro de disnea s bito de origencardiovascular que amenaza la vida del paciente por lo querequiere de un diagnostico y tratamiento inmediato. Seproduce por claudicaci n aguda del ventr culo izquierdo (VI),lo que trae consigo un aumento brusco de la presi n capilarpulmonar y ac mulo de l quido (trasudado) en el intersticiopulmonar y los a Disfunci n aguda sist lica y/o diast lica: InfartoAgudo del Miocardio (IAM), miocarditis ymiocardiopat as Sobrecarga aguda de volumen: Uso inadecuado desoluciones electrol ticas, ruptura de septum,insuficiencia renal descompensada Sobrecarga aguda de presi n: Hipertensi n arterialo hipertensi n sist lica significativa Insuficiencia cardiaca cr nica agudizada porfactores desencadenantes como: Fibrilaci nauricular aguda, EPOC descompensada,neumopat as inflamatorias, abandono o fallas deltratamiento m dico, ingesta abundante de sodio Ingesti n de medicamentos cardiodepresores comobetabloqueadores, antiarr tmicos y antagonistas delcalcio Aumento de las demandas metab licas (anemias,fiebre, ej)

27 Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos EDEMA AGUDO DEL PULMÓN Dra. Arelys Falcón Hernández * …

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1 27 Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 11, No. Especial 1 2006 EDEMA AGUDO DEL PULM NDra. Arelys Falc n Hern ndez *Dr. Carlos A. Rodr guez Armada **Dr. F lix Molina D az **Dr. Eddy Pereira Vald s. **Dr. Nery M. D az Y nez **ConceptoEl EDEMA AGUDO del Pulm n (EAP) es una emergenciacl nica caracterizada por un Cuadro de disnea s bito de origencardiovascular que amenaza la vida del paciente por lo querequiere de un diagnostico y tratamiento inmediato. Seproduce por claudicaci n aguda del ventr culo izquierdo (VI),lo que trae consigo un aumento brusco de la presi n capilarpulmonar y ac mulo de l quido (trasudado) en el intersticiopulmonar y los a Disfunci n aguda sist lica y/o diast lica: InfartoAgudo del Miocardio (IAM), miocarditis ymiocardiopat as Sobrecarga aguda de volumen: Uso inadecuado desoluciones electrol ticas, ruptura de septum,insuficiencia renal descompensada Sobrecarga aguda de presi n: Hipertensi n arterialo hipertensi n sist lica significativa Insuficiencia cardiaca cr nica agudizada porfactores desencadenantes como.

2 Fibrilaci nauricular aguda, EPOC descompensada,neumopat as inflamatorias, abandono o fallas deltratamiento m dico, ingesta abundante de sodio Ingesti n de medicamentos cardiodepresores comobetabloqueadores, antiarr tmicos y antagonistas delcalcio Aumento de las demandas metab licas (anemias,fiebre, ejercicio, Tirotoxicosis) Cuadro cl nicoInterrogatorioEn la anamnesis, el paciente generalmente tieneantecedentes de Insuficiencia Cardiaca (IC) previa,Hipertensi n arterial, valvulopat a o miocardiopat a previa,y refiere el Cuadro de disnea de aparici n brusca despu s deestar acostado, muchas veces precedido de tos f sico Aparato cardiovascular: Taquicardia, dolor anginoso,presencia de tercer ruido y ritmo de galope, soplos, pulsoalternante, hipotensi n y shock. Hay un grupo de pacientesque pueden estar hipertensos y el EDEMA AGUDO del Pulm nes expresi n de una emergencia respiratorio: En la fase de EDEMA intersticialpueden aparecer sibilantes, despu s aparecen crepitantesinicialmente bibasales y despu s se extienden al tercio medioy superior denominados en marea montante.

3 En Resumen, por congesti n pulmonar: Disnea ytaquipnea, cianosis central, tos con expectoraci n rosada,crepitantes y respiraci n estertorosa, y por hipoperfusi nperif rica: Diaforesis, piel p lida y fr a, moteado reticular,oliguria, intranquilidad, somnolencia, estado : Permite identificar causasdesencadenantes como IAM o arritmias, tambi n se puedever el crecimiento de de t rax: Se observa aumento del ndicecardiotor xico (importante marcador pron stico), sepueden ver las l neas de Kerly que son expresi n del edemaa nivel de los tabiques interlobulillares, tambien puedeaparecer un moteado que va de los hilios pulmonares haciala periferia pulmonar es decir EDEMA en alas de mariposa , elborramiento de los ngulos costofr nicos o costovertebralessugiere la existencia de derrame pleural o una elevaci n delhemidiafragma terap uticoMedidas generales Ordene mantener sentado al pacientepreferiblemente con los pies colgando, estodisminuye el retorno venoso y mejora la mec nicaventilatoria Indique O2 por cat ter nasal o m scara a 5-7 L/min.

4 ,lavado en 1/3 alcohol. Intubaci n y ventilaci nmec nica si hipoxemia severa (PO2 < 50 mmHg) Canalizar vena perif rica y mantener control estrictode administraci n de fluidos, preferiblemente usarsoluciones dextrosadas, a adir sales de potasio sino existe insuficiencia renal previa y se compruebadiuresis en el paciente* Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva yEmergencias. Profesora Instructora. Hospital Cl nico Quir rgico Universitario Aldereguia Lima , Cienfuegos** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. M ster en Emergencias dela Atenci n Primaria. Hospital Cl nico Quir rgico Universitario Dr. GustavoAldereguia Lima , Cienfuegos** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivosdel Adulto. Hospital Cl nico Quir rgico Universitario Dr. Gustavo AldereguiaLima , Cienfuegos** Especialista de I Grado en Medicina Interna.

5 Verticalizado en CuidadosIntensivos del Adulto. Hospital Cl nico Quir rgico Universitario Dr. GustavoAldereguia Lima , Cienfuegos** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Gradoen Imagenolog a. Profesor Instructor. Hospital Cl nico Quir rgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima , CienfuegosCorrespondencia a: Dra. Arelys Falc n Hern ndez. Calle 65, No 601, e/ 6 y 8,Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Monitorizaci n cardiovascular y oximetr a de pulso Monitorice la diuresis del paciente y de ser necesarioponga sonda vesicalMedidas para disminuir precarga Morfina ( mp. 10-20 mg): Esta debe administrarsepor v a subcut nea (10-15 mg) o intravenosa (5 mginyectados lentamente, en 2-3 min.); el efectobeneficioso de la Morfina se debe a su acci nvasodilatadora pulmonar y sist mica (por bloqueosimp tico) y a la reducci n del trabajo respiratorioy del estr s del paciente Diur ticos: Furosemida ( mp.)

6 20-50 mg) 50-100mg en bolo (0,5-1mg/kg como dosis inicial yhasta 2 mg/kg). Es un diur tico potente, de acci nr pida que inhibe la reabsorci n de sodio y cloro enel asa ascendente de Henle. En pacientes con edemapulmonar, la Furosemida adem s ejerce un efectovenodilatador directo que reduce el retorno venosoy por tanto las presiones venosas centrales Nitroglicerina: Solo si la presi n arterial es normalo alta, de elecci n si sospecha de IAM 1 Tab. (0,5mg) sublingual de entrada que se puede repetir cada5 min. por 3 dosis. Cuando se obtenga accesovascular administrar en infusi n ( mp. 5 mg) a raz n de 0,5-2 mcg/kg/min. Nitroprusiato de sodio: Solo en EAP como formade presentaci n de una Emergencia Hipertensiva.( mp. 20 mg). Reduce la HTA mediante ladisminuci n de la resistencia arterial perif rica yaumentando la capacidad venosa y por tanto laprecarga. La dosis terap utica es de 0,5 mcg - 8 mcg/kg por minuto.

7 Este medicamento es fotosensiblepor lo que se debe cubrir el frasco de la preparaci la administraci n hay que vigilarestrictamente la presi n arterial. Este se metabolizaa tiocianato en el h gado y si se usan dosis elevadaso infusiones prolongadas por m s de 2 3 d as puedeocurrir intoxicaci n sobre todo en pacientes coninsuficiencia renalMedidas para mejorar la contractilidad Digit licos. Digoxina (Tab. de 0,25 mg y mp. de0,5 mg) aumenta la contractilidad mioc rdica yayuda a controlar la respuesta ventricular al aleteoy la fibrilaci n auricular en el caso de que el EAP seasocie a esta. Dosis de 1 mp. , no es de elecci nsi el paciente toma digit licos previamente Dobutamina (Bb. 250 mg) es una aminasimpaticomim tica sint tica que ejerce efectosionotr picos potentes por estimulaci n dereceptores adren rgicos 1 y 1 en el disminuci n de la resistencia vascularperif rica. Debe usarse en infusi n continua si hayhipotensi n o shock.

8 La dosis puede variar de 2-20mcg/ para mejorar la postcarga Hidralazina (Bb. 20 mg). Vasodilatador arteriolar,se administra en bolo con una dosis inicial de 5-10 mg cada 20 30 minutos y un m ximo de 20 indicada en el EAP que se presenta en lasembarazadas hipertensas y en la Eclampsia. Se puededejar una dosis de mantenimiento de 1-5 mcg/kg/min. No debe usarse en pacientes con cardiopat aisqu mica y debe tambi n mantenerse un controlestricto de la presi n arterialOtras medidas Broncodilatadores. Aminofilina ( mp. 250 mg) 1 mp. en bolo, que puede repetirse cada 6 horas Flebotom a 300 a 500 mL de sangre si no existeanemia Torniquetes rotatorios en 3 extremidades conintervalo de cambio cada 10-20 min., se puede hacercon esfigmos y mantener una presi n intermediaentre la sist lica y diast lica Cardioversi n si la causa demostrada es unataquiarritmia grave, pero nunca como primeraelecci nManejo de la insuficiencia cardiacaUn elemento muy importante en el manejo integral unavez yugulado el episodio AGUDO , es el control de los factorespredisponentes y desencadenantes; la principal causa deEAP es la insuficiencia cardiaca previa por cardioangio-esclerosis o Hipertensi n arterial; por lo que su manejo esdecisivo ante la posibilidad de la aparici n de tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) se basaen los siguientes pilares:Tratamiento no farmacol gicoDietaLa retenci n de sodio y agua es la causa fundamentalde los s ntomas congestivos en el paciente con IC, debido alos mecanismos de retenci n hidrosalina que se encuentranhiperactivados.

9 Se aconseja una reducci n moderada en laingesta de sodio de 3 g/d a en caso de IC leve-moderada, yaque restricciones m s estrictas no se aceptan bien en muchospacientes y no suelen ser necesarias (en caso dedesestabilizaci n o IC m s grave, debe limitarse a unm ximo de 2 g/d a). Este objetivo puede conseguirsehabitualmente si se evitan los alimentos que tienen exceso29 Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 11, No. Especial 1 2006de sodio y no se a ade sal a las comidas. Hay que limitartambi n los l cteos y los alimentos se aconseja la ingesta de alcohol. La reducci n delpeso corporal mediante una dieta hipocal rica en pacientescon sobrepeso es de una importancia crucial, aunque pocasveces se obtiene un resultado f sicoHace algunos a os el reposo se prescrib a de formaindiscriminada a cualquier paciente con IC. La reducci n dela actividad f sica quiz solo deba recomendarse, hoy d a, alos pacientes con sobrecarga de volumen significativa ogrados funcionales avanzados de IC, per odos dedesestabilizaci n, etc.

10 Un esquema de ejercicios f sicossuaves y regulares, en un rea de Salud y bajo un programade rehabilitaci n cardiovascular aumenta la tolerancia alesfuerzo y probablemente sea beneficioso en pacientesestables con un aceptable grado de compensaci n. Adem s,puede contribuir a conseguir una p rdida ponderal cuandohay sobrepeso. Est demostrado que una actividad f sicaregular suave mejora la calidad de vida (mejorando el gradofuncional) y parece tambi n mejorar el pron stico,refiri ndose a pacientes con s ntomas leves o moderados(IC en clase funcional II y III de la New York HeartAssociation).Control adecuado de la patolog a de baseEste es un punto crucial, ya que puede tener impactosobre el pron stico a mediano y largo plazo. En caso de quesea hipertensi n arterial, cardiopat a isqu mica o ambas, suadecuado control es la clave para frenar la evoluci n de la ICe incluso evitar reingresos el estr s f sico y ps quicoCumplimiento del tratamiento farmacol gicoEl mal cumplimiento del tratamiento farmacol gico, as como las condiciones sociales o familiares que se relacionancon l, han demostrado ser uno de los principales factoresimplicados en el empeoramiento de la farmacol gicoDrogas de primera l nea Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina I (IECA)Los IECA act an a dos niveles: Producenvasodilataci n, causante de la mejor a sintom tica y a trav sde un efecto inhibidor neurohormonal sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona.


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