edema cerebral II: tratamiento Mauricio Armando …

1 Int M x 2014;30 culo dE rEvisi nedema cerebral II: tratamiento m dico y quir rgicoMauricio Armando Esqueda-Liquidano1 Jos de Jes s Guti rrez-Cabrera1 Salvador Cu llar-Mart nez1 No Vargas-Tentori1 Erick Ari ez-Barahona1 Eduardo Flores- lvarez1 Javier Ruiz-P rez2 Lilia Esqueda-Liquidano3 Silvia Loo-Salom 31 Servicio de Neurocirug Terapia intensiva neurol General de M xico, OD. 3 Escuela M dico Naval, M xico, : Dr. Mauricio Armando Esqueda LiquidanoServicio de Neurocirug aHospital General de M xico Dr. Balmis 14806726 M xico, art culo debe citarse comoEsqueda-Liquidano MA, Guti rrez-Cabrera JJ, Cu llar-Mart nez S, Vargas-Tentori N y col.

2 edema cerebral II: tratamiento m dico y quir rgico. Med Int M x 2014;30 tratamiento del edema cerebral depende de su causa subyacente; es necesario identificar el tipo de edema que tiene el paciente para dar el tratamiento adecuado. El objetivo del tratamiento es disminuir la presi n intracraneal al establecer la adecuada perfusi n cerebral , oxigenaci n y drenaje venoso; minimizar las demandas metab licas cerebrales y evitar las intervenciones que puedan exacerbar los gradientes i nicos y osmolares en el cerebro. El objetivo de esta segunda parte es lograr el adecuado entendimiento de los diferentes niveles de tratamiento establecidos del edema cerebral con la finalidad de disminuir la mor-bilidad y mortalidad de este clave: edema cerebral , hipertensi n intracraneal, hidrocefalia, ventr culos laterales.

3 Brain edema II: Medical and surgical treatmentaBStraCtThe treatment of cerebral edema depends on its underlying cause; it is necessary to identify the type of edema of the patient to provide appro-priate treatment. The goal of treatment is aimed at reducing intracranial pressure to establish an adequate cerebral perfusion, oxygenation and venous drainage, minimizing brain metabolic demands and avoiding interventions that may exacerbate osmolar and ionic gradients in the brain. The aim of this second part is to achieve a proper understanding of the different treatment levels established for cerebral edema man-agement in order to reduce the morbidity and mortality of this words: brain edema , intracranial hypertension, hydrocephalus, lateral : 11 de febrero 2014 Aceptado: 22 de abril 2014688 Medicina Interna de M xicoVolumen 30, N m.

4 6, noviembre-diciembre, 2014 ANTECEDENTES El tratamiento del edema cerebral se establece en tres l neas que dependen del estado cl nico del paciente, de los hallazgos paracl nicos y del monitoreo de la presi n intracraneal y las constantes metab licas. El tratamiento que proponemos en este art culo es el establecido por la Fundaci n de Traumatismo cerebral de Estados Unidos, que consiste en una serie de tratamientos escalonados con la finalidad de mantener la presi n intracraneal menor de 20 mmHg y la presi n de perfusi n cerebral (PPC) mayor de 60 mmHg (Figura 1).

5 1 MEDIDAS GENERALESP osici n de la cabezaLa elevaci n de la cabeza a 30 por arriba de la horizontal corporal disminuye la presi n intra-craneal porque permite el desplazamiento del l quido cefalorraqu deo al espacio espinal y me-jora el drenaje venoso a trav s de la circulaci n posterior. La presi n del l quido cefalorraqu deo con esta posici n disminuye 1 mmHg. Si el paciente est intubado hay que evitar colocar cordeles en la regi n cervical porque esto podr a comprimir las venas yugulares y evitar el retorno n arterialLa finalidad es mantener la presi n de perfusi n cerebral mayor de 60-70 mmHg, que puede lo-grarse incrementando la presi n arterial media mediante la administraci n de medicamentos vasopresores en infusi n continua (adrenalina y noradrenalina).

6 Tambi n es importante mantener un volumen intravascular adecuado mediante la infusi n continua de soluciones isot nicas (salina a ) para mantener presiones venosas centrales entre 5 y 10 mmHg, considerando su equilibrio h drico y electrol tico. En los pacientes con hipertensi n arterial sist mica la administra-ci n de antihipertensivos se considera a juicio, pero en caso de ser necesarios se recomienda prescribir enalapril, labetalol o nicardipino, porque los vasodilatadores potentes, como nitroglicerina y nitroprusiato, aumentar an el edema cerebral al disminuir la resistencia vas-cular anticonvulsivaLa administraci n de anticonvulsivos, predo-minantemente fenito na, como profilaxis en un periodo de una a dos semanas reduce el riesgo de Figura 1.

7 Propuesta de tratamiento del edema generalesPosici n de la cabezaNormotensi n arterialProfilaxis anticonvulsivaSoporte nutricionalControl gluc micoSegunda l neaHiperventilaci n y oxigenaci n Administraci n de barbit ricosHipotermiaCraniectom a descompresivaMantener la presi n intracraneal menor de 20 mmHg y la presi n de perfusi n cerebral mayor de 60 mmHgPrimera l neaEvacuaci n de lesi n cerebral en caso de ser susceptibleOsmoterapia (manitol, soluciones hipert nicas, furosemida)Drenaje ventricularCorticoesteroidesMonitoreo689 esqueda-liquidano Ma y col. edema cerebralconvulsiones tempranas en pacientes con edema cerebral secundario a traumatismo craneoence-f lico.

8 Su administraci n se centra en que las crisis convulsivas originan mayor aumento del flujo sangu neo cerebral y metabolismo, por lo que aumentan el nutricionalEl soporte nutricional es imperativo en todos los pacientes con lesi n cerebral aguda, se considera la v a oral, a menos que est contra-indicada. Se debe poner especial atenci n a las formulaciones osm ticas, para evitar la ingesti n libre de agua que puede resultar en un estado hipoosmolar y aumentar el edema gluc micoSe ha determinado que los pacientes con edema cerebral secundario a traumatismo craneoen-cef lico, hemorragia subaracnoidea e infarto cerebral que tienen concentraciones mayores de 150 mg/dL de glucosa central tienen peor pron stico que los normogluc Aunque a n no se ha determinado el mecanismo por el que la evoluci n cl nica de estos pacientes em-peora.

9 Se cree que es por el papel de la glucosa dentro de la respuesta inflamatoria sist ESPEC FICASP rimera l neaOsmoterapiaEl tratamiento con agentes osm ticos es uno de los iniciales del edema cerebral global. Su mecanismo de acci n puede dividirse en cuatro: Generan un gradiente osm tico entre el espacio vascular e intersticial, donde 5 a 10 mOsmol/kg son necesarios para la efectividad del tratamiento . Disminuyen el hemat crito y el Na+ plasm tico despu s de deshidratar el par nquima cerebral , lo que disminuye la viscosidad plasm tica aumentando la reolog a, la presi n arterial y la presi n de perfusi n cerebral .

10 Mediante acci n diur tica se disminuye el volumen circulante y disminuye la presi n venosa central, lo que condiciona mejor retorno venoso cerebral , aunque esto puede ocasionar isquemia cerebral . Disminuye la formaci n de l quido ce-falorraqu deo, principalmente la parte producida de forma extracoroidea, que corresponde a 40%.6El manitol es el f rmaco m s prescrito en la cl nica debido a que es el diur tico m s potente, adem s, tiene la vida media m s prolongada; el esquema habitual es de a 1 g/kg/dosis, hace efecto a los 30 a 40 minutos despu s de su aplicaci n. Est indicado administrarse en bolos cada 4 a 6 horas m s que en infusi n, con la finalidad de una mayor exposici n con el endotelio vascular que pueda atravesarlo, ejerciendo un efecto osm tico contrario que podr a aumentar el edema .