Transcription of Egenerklæringsskjema til deg som er tilbudt koronavaksine
1 Bokm l Revidert april 2022 Egenerkl ringsskjema til deg som er tilbudt koronavaksine F r vaksinasjon ber vi deg g gjennom dette skjemaet og ta det med deg til vaksinasjonsstedet. Inform r vaksinat r om tidligere dose(r) koronavaksine og om du har gjennomg tt koronasykdom. Etternavn, fornavn: F dselsnummer: Signatur: Ikke m t opp til vaksinasjon og gi beskjed s raskt som mulig dersom du p vaksinasjonsdagen har forkj lelsessymptomer eller feber over 38 C. Lege/helsepersonell b r vurdere plan for videre vaksinering dersom du svarer du JA p noen av de f lgende sp rsm lene: Ja Nei Har du blitt vaksinert med annen vaksine i l pet av de 7 siste dagene? Har du gjennomg tt koronasykdom for mindre enn 3 uker siden? Har du gjennomg tt multiorgan inflammatorisk syndrom (MIS) etter koronasykdom? Har du kraftig redusert immunforsvar? Har du bl dersykdom?
2 Har du mastcellesykdom? Har du hatt allergisk reaksjon p denne vaksinen eller innholdsstoffene tidligere? Har du tidligere hatt alvorlig (livstruende) allergisk reaksjon p andre vaksiner, mat, medisiner eller annet? Har du p grunn av astma i l pet av det siste ret f tt minst 2 kortisonkurer eller v rt innlagt i sykehus? Har du p grunn av astma hatt minst 3 av f lgende symptomer siste 4 uker: Symptomer p dagtid mer enn 2 ganger per uke V knet p natten Behov for anfallsmedisin mer enn 2 ganger per uke Begrensning i fysisk aktivitet Har du hatt hjertebetennelse (myokarditt/perikarditt) etter koronavaksinasjon? Har du hatt behandlingstrengende eller vedvarende menstruasjonsforstyrrelser etter koronavaksinasjon? Les mer om koronavaksine Fylles inn av vaksinat r dersom vaksinasjonen ikke umiddelbart dokumenteres i EPJ/SYSVAK: Dato og klokkeslett Preparat-/ vaksinenavn: Batch/Lotnummer: rsak til vaksinering: 1.
3 Prioriteringsgruppe 2. Helsepersonell 3. Annet Navn (blokkbokstaver) vaksinat r.
