EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA (paciente ...

1 1 EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CL NICA (paciente ficticia con un examen f sico normal) Datos personales Nombre y Apellido: Edad: 34 a os Estado Civil: soltera Nacionalidad: argentina Ocupaci n: empleada administrativa Domicilio: Olavarr a 315, la matanza . Provincia de Buenos Aires Persona responsable: Josefina Luque (madre) Motivo de consulta Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evoluci n Enfermedad actual y sus antecedentes En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace aproximadamente dos semanas con crisis de palpitaciones de instalaci n brusca, nocturnas, en el momento de disponerse a dormir. Refiere que no ceden con los cambios de dec bito, pero s con la ingesta de agua.

2 D as m s tarde nota que tambi n aparecen inmediatamente luego de la ingesta de alimentos. Nunca hab a tenido episodios de este tipo y relaciona los s ntomas actuales con una situaci n de estr s e inestabilidad laborales. Hace una semana, consult en un servicio de guardia donde le indicaron un ansiol tico que la paciente prefiri no tomar. Antecedentes personales Fisiol gicos: Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No present alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento. Menarca: 12 a os Ritmo actual: 28-30/5 d as Fecha de la ltima menstruaci n (FUM): 20-4-2013 Inicio de las relaciones sexuales: 17 a os.

3 Gestaciones, partos y abortos: G0 P0 A0 Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo. 2 Patol gicos: Enfermedades de la infancia: Sarampi n: (no recuerda edad), sin complicaciones. Varicela: a los 11 a os, sin complicaciones. Enfermedades cl nicas: Niega antecedentes significativos. Toma anticonceptivos orales desde hace 4 a os. Antecedentes al rgicos: Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de erupci n cut nea en la infancia. Niega atop as y alergias alimentarias. Antecedentes quir rgicos y traum ticos: Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una pr ctica deportiva) a los 9 a os. Apendicectom a a los 18 a os.

4 Antecedentes de medio Naci en la provincia de Buenos Aires donde vive desde entonces. Casa-habitaci n: vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y sanitarios completos. N cleo familiar: convive con su madre de 64 a os. Escolaridad: estudios secundarios completos. Ocupaci n: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de trabajo. H bitos Alimentaci n: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias. Apetito: conservado. Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3 veces por semana). Niega uso de laxantes. Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional. Sue o: insomnio de conciliaci n de reciente comienzo.

5 Bebidas alcoh licas: no consume. Infusiones: mate. Drogas: niega su consumo. Tabaco: no fuma. 3 Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o cervicalgias). H bitos sexuales: Pareja estable. No usa m todos de barrera. Consume anticonceptivos. Niega enfermedades de transmisi n sexual. Actividad f sica: no realiza actividad f sica en forma regular; s lo estacional (nataci n en verano). Antecedentes heredofamiliares EXAMEN FISICO Impresi n general Paciente l cida, colabora con la anamnesis. Actitud compuesta. Dec bito indiferente. H bito constitucional mediol neo. Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg.

6 Ndice de masa corporal (IMC): 23 Facies compuesta Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet. Piel y faneras Piel de aspecto y coloraci n normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa il aca derecha. Mucosas h medas y normocoloreadas. U as tr ficas. Distribuci n del vello acorde a sexo y edad. Sistema celular subcut neo Uniformemente distribuido No se detecta edema ni n dulos subcut neos. 4 Sistema linf tico Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) m viles e indoloras, en el tercio superior de la cadena laterocervical izquierda. Fosas supraclaviculares libres.

7 Sistema venoso superficial Flebectasias menores en el hueco popl teo derecho. No se observan dilataciones venosas significativas ni circulaci n colateral. Sistema osteoarticulomuscular Huesos sim tricos e indoloros a la compresi n. Columna sin deformaciones Articulaciones m viles y sin deformaciones. Trofismo muscular conservado. Cabeza Di metros cef licos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos. Ojos sim tricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales sim tricas. Fosas nasales permeables. Boca sin asimetr as, mucosas h medas y rosadas. Piezas dentarias completas y en buen estado; buena higiene bucal. Am gdalas presentes. vula centrada.

8 Cuello Cil ndrico, sim trico. Pulso y presi n venosas normales. Craqueo lar ngeo presente. No se detecta bocio; palpaci n de la gl ndula tiroides dentro de par metros normales. No se auscultan soplos carot deos. Movilidad cervical: rotaci n y lateralizaci n derechas discretamente limitadas. T rax Sim trico, sin deformaciones. No se observan cicatrices. Aparato respiratorio Respiraci n costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto. Expansi n sim trica de las bases y v rtices pulmonares. Vibraciones vocales presentes y sim tricas. Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursi n inspiratoria de 5 cm de ambas bases pulmonares. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado.

9 No se auscultan ruidos agregados. Aparato circulatorio 5 No se observan latidos patol gicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta. Estern n sonoro a la percusi n en toda su longitud. Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 reas, de caracter sticas normales. No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres. Frecuencia cardiaca 90/minuto. Pulso radial, arteria de caracter sticas normales, frecuencia 90/minuto, regular, amplitud conservada, tensi n normal, igual y sim trico. Pulsos perif ricos presentes y sim tricos. Tensi n arterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en dec bito dorsal. No se detecta hipotensi n ortost tica. Abdomen Abdomen plano, sim trico.

10 Cicatriz de apendicectom a en la fosa il aca derecha. No se observa circulaci n colateral. Ombligo centrado. Blando, depresible e indoloro en la palpaci n superficial y profunda. No se detectan puntos dolorosos. Se palpa el colon sigmoides de caracter sticas normales. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube timp nico Pu o percusi n (PP) lumbar bilateral negativa. Ruidos hidroa reos (RHA) positivos y propulsivos. No se auscultan soplos. Aparato genital Mamas sim tricas. No se palpan n dulos ni induraciones. Vulva tr fica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilizaci n; fondos de saco libres. Sistema nervioso Paciente l cida.