ELENCO DEI DOCUMENTI da presentare per …

1 ELENCO DEI DOCUMENTI da presentare per l'iscrizione all'Albo 1 Domanda di iscrizione, in bollo da Euro 14,62 indirizzata al Presidente dell'Ordine (modulo allegato da compilare in ogni sua parte) 2 Informativa sulla Privacy (modulo allegato, da leggere e firmare) 3 Adesione alla convenzione per l attivazione della casella di posta elettronica certificata obbligatoria per tutti i professionisti (modulo allegato da compilare e firmare) 4 Ricevuta tassa concessioni governative di Euro 168,00 versate sul c/c postale n. 8003 (bollettino reperibile in posta causale: tassa iscrizione Albo Professionale dei Farmacisti, codice tariffa 8617) 5 Esibire carta di identit in corso di validit (la segreteria provveder a trattenerne fotocopia segnando sulla stessa la data di esibizione) 6 Esibire tesserino del codice fiscale (la segreteria provveder a trattenerne fotocopia dello stesso) 7 n. 1 foto grafie recenti, formato tessera 8 Costi di apertura pratica di Euro 20,00 da versare all'Ordine dei Farmacisti all'atto della consegna dei DOCUMENTI Anche se consigliato, non obbligatorio recarsi presso la sede dell Ordine per presentare i DOCUMENTI .

2 Gli stessi possono essere spediti tramite raccomandata, rimanendo in attesa di ricevere la comunicazione di avvenuta iscrizione. I Sanitari Impiegati nella Pubblica Amministrazione che intendono iscriversi all Albo devono produrre, inoltre, il nulla osta rilasciato dalla pubblica Amministrazione dalla quale dipendono e dal quale risulti che, secondo gli ordinamenti interni, non loro vietato l esercizio della libera professione. I cittadini extracomunitari in possesso di un titolo abilitante conseguito in Italia devono presentare permesso i soggiorno valido, rilasciato per motivi di lavoro. Sar compito dell Ordine richiedere al Ministero della Salute il relativo nulla osta. IMPORTANTE: L'iscrizione all'Ordine rende obbligatorio il versamento di due quote (qui sotto riportate), aggiornate annualmente, il cui mancato pagamento comporta automaticamente la cancellazione dall'Albo: 1) QUOTA DI ISCRIZIONE ALL'ORDINE Per l'anno in corso ammonta a Euro 130,00 (pi 1,81 Euro di Marca da Bollo) e viene riscossa direttamente presso la segreteria entro due mesi della data di iscrizione; successivamente detta quota verr richiesta tramite bollettini bancari, emessi dalla Banca Popolare di Sondrio, pagabili in un'unica rata entro il 31 Marzo di ogni anno.

3 2) QUOTA DI ISCRIZIONE ALL' (Ente Nazionale Previdenza e Assistenza Farmacisti) Chiedere documentazione in segreteria. Signor PRESIDENTE dell Ordine dei Farmacisti della provincia di V A R E S E Il/La sottoscritto/a _____ (nome e cognome) Consapevole delle sanzioni penali cui pu andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI, DICHIARA 1) di essere nato/a a _____il _____ 2) di essere residente a _____ cap _____ in Via _____ 3) di essere cittadino/a _____ 4) di avere il seguente codice fiscale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I __I__I__I 5) di essere abilitato/a all esercizio della professione di farmacista in data_____ presso l Universit degli Studi di _____ 6) di avere il pieno godimento dei diritti civili 7) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l applicazione delle misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 8) di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali INOLTRE, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA , DICHIARA 1)

4 Di esercitare la professione di farmacista nell ambito della circoscrizione dell Ordine dei farmacisti di VARESE presso _____ (da dichiarare solo se non residente in provincia di Varese) 2) di avere i seguenti procedimenti penali: _____ applicare bollo da 14,62 3) di non trovarsi in posizione di incompatibilit con l iscrizione all Albo per la sussistenza di un rapporto di pubblico impiego, in quanto: non impiegato/a nella pubblica amministrazione OPPURE impiegato/a nella pubblica amministrazione: _____ _____ inquadrato/a nella qualifica funzionale e riveste il profilo professionale seguente: _____ _____ con rapporto di lavoro: a tempo pieno a tempo parziale o definito e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile, non gli/le vietato l esercizio alla libera professione; e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile , tenuto/a all iscrizione all Albo professionale; e come tale, in base all ordinamento a lui/lei applicabile, gli/le consentita l iscrizione all Albo professionale, nell ELENCO speciale.

5 (Hanno titolo all iscrizione nell ELENCO speciale i docenti e ricercatori universitari a tempo pieno). E FA DOMANDA di essere iscritto/a all Albo professionale di codesto Ordine. A tal fine dichiara che intende svolgere attivit professionale nella circoscrizione dell Ordine. (da barrare solo se l interessato/a non ha la residenza nella circoscrizione dell Ordine e non svolge attualmente attivit professionale nella medesima circoscrizione). _____ (luogo e data) _____ (firma) SCHEDA INFORMATIVA DI ISCRIZIONE ALL ALBO Cognome_____nome _____ Coniugata in _____ (cognome del marito) Laureato in _____ Presso l universit di _____ in data _____ Per comunicazioni istituzionali e professionali, il sottoscritto comunica il proprio numero di cellulare _____ ed il proprio indirizzo e mail_____ eventuale iscrizione ad altro ordine professionale (medici, ingegneri, ecc.) e relativa data di iscrizione _____ _____ (luogo e data) _____ (firma) Informativa Tali dati verranno acquisiti da questo Ordine e dalla Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani ( ) e trattati ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali con le seguenti finalit : per l invio della newsletter del quotidiano on line federale, per l invio delle informazioni relative all accesso ai siti internet di propriet dell Ordine e della nonch per comunicazioni istituzionali e professionali della Federazione e degli Ordini.

6 Il conferimento dei dati facoltativo, ma il mancato conferimento non consentir l accesso ai servizi. Autorizzo codesto Ordine provinciale e la Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani al trattamento di tali dati personali, che non saranno utilizzati a fini divulgativi, ma esclusivamente per comunicazioni istituzionali e professionali. _____ (luogo e data) _____ (firma) Informativa ex art. 13 DLgs 196/2003 Egregio Dottore / Gentile Dottoressa, ai sensi dell'articolo 13 del DLgs n. 196/2003, Le forniamo le seguenti informazioni, che La invitiamo a FIRMARE PER RICEVUTA. Il trattamento dei dati personali da Lei forniti: a) ha le seguenti finalit : tenuta dell Albo professionale ed esercizio delle altre funzioni istituzionali attribuite all Ordine dalla legge; b) sar effettuato con le seguenti modalit : manuale e informatizzato; c) i dati saranno comunicati a pubbliche amministrazioni, autorit ed enti, come previsto dalle vig enti norme di legge e di regolamento; inoltre, essendo l Albo professionale pubblico , i dati in esso contenuti potranno essere diffusi presso chiunque lo richieda e vi abbia interesse.

7 La informiamo che il conferimento dei dati obbligatorio, in quanto previsto da norme di legge e di regolamento, e il loro eventuale mancato conferimento comporta l impossibilit di dare corso alla Sua domanda. Il titolare del trattamento questo Ordine dei farmacisti e Federfarma Varese. Al titolare del trattamento Lei potr rivolgersi per far valere i Suoi diritti cos come previsti dall'articolo 7 del DLgs n. 196/2003, che per Sua comodit riproduciamo di se guito integralmente. DLgs n. 196/2003 Art. 7 Diritti dell'interessato 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalit e modalit del trattamento; c) della logica ap plicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualit di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

8 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai qu ali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorch pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

9 _____ _____ (luogo e data) (firma) ATTIVIT DI LAVORO DIPENDENTE QUALIFICABILE COME ATTIVITA PROFESSIONALE DEL FARMACISTA: (barrare quella di pertinenza) addetto alla tariffazione e controllo delle ricette; attivit brevettuale; attivit di farmacovigilanza presso Regioni, ASL, Aziende Ospedaliere, , e industrie farmaceutiche; attivit regolatoria, la quale si sostanzia nello svolgimento di tutti gli incarichi tecnico scientifici attinenti la registrazione di farmaci e medicinali omeopatici, nell ambito di aziende produttrici di farmaci; borsista ovvero assegnista di ricerca con mansioni attinenti al settore del farmaco presso la facolt di Farmacia o CTF; borsista ovvero assegnista di ricerca presso facolt diversa da quella di farmacia o CTF ma con le stesse mansioni di chi operi nelle facolt suddette; borsista presso Aziende USL e istituti di ricerca con mansioni attinenti al settore del farmaco con altra copertura previdenziale obbligatoria ulteriore rispetto a quella Enpaf; clinical monitor; collaboratore di erboristeria per la vendita al pubblico di piante officinali; collaboratore di farmacia comunale; collaboratore di industria farmaceutica con mansioni attinente al settore del farmaco; collaboratore dipendente di farmacia privata; dipendente di azienda che produce additivi o premiscele nel settore dell alimentazione animale (decreto legislativo n.)

10 23/1999); dipendente di esercizio commerciale con vendita di farmaci al pubblico (art 5 DL223/2006 conv. L. 248/2006); direttore del servizio farmaceutico nelle imprese autorizzate all immissione in commercio di medicinali; direttore di deposito o di magazzino all ingrosso di medicinali per uso umano; direttore di farmacia comunale; direttore di officina di produzione e confezionamento di cosmetici; direttore di officina o stabilimento di produzione di specialit medicinali o di materie prime farmacologicamente attive; direttore di stabilimento di produzione di gas tossici; direttore di stabilimento di produzione di premiscele e mangimi medicati; direttore responsabile di farmacia privata; direttore tecnico di azienda di produzione e confezionamento di prodotti fitosanitari erelativi coadiuvanti; dirigente di I o II livello nel ruolo farmacisti presso uno dei dipartimento o servizi del Ministero della Salute; dottorando di ricerca con mansioni attinenti al settore del farmaco presso la facolt di Farmacia o CTF.