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Maison D partementale des Personnes Handicap es - 1 Esplanade Charles de Gaulle - CS 51914 - 33074 BORDEAUX CEDEX - formulaire de contact sur - T l. 05 56 99 66 99En compl ment de la Notice explicative (Cerfa 51299*01) du formulaire unique de demande(s) (Cerfa 13788*01), nous vous remercions de bien vouloir lire attentivement cette Notice d information compl mentaire et r unir l ensemble des pi ces n cessaires l instruction administrative et l valuation de la situation de l enfant concern (documents t l charger sur le site ou disponi)

Maison Départementale des Personnes Handicapées - 1 Esplanade Charles de Gaulle - CS 51914 - 33074 BORDEAUX CEDEX - formulaire de contact sur www.mdph33.fr - …

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1 Maison D partementale des Personnes Handicap es - 1 Esplanade Charles de Gaulle - CS 51914 - 33074 BORDEAUX CEDEX - formulaire de contact sur - T l. 05 56 99 66 99En compl ment de la Notice explicative (Cerfa 51299*01) du formulaire unique de demande(s) (Cerfa 13788*01), nous vous remercions de bien vouloir lire attentivement cette Notice d information compl mentaire et r unir l ensemble des pi ces n cessaires l instruction administrative et l valuation de la situation de l enfant concern (documents t l charger sur le site ou disponibles l accueil des P les Territoriaux de Solidarit ).

2 PIECES OBLIGATOIRES QUELLE QUE SOIT VOTRE DEMANDE1- formulaire unique de demande Cerfa n 13788*01 d ment rempli, dat et sign - par au moins un titulaire de l autorit parentale du mineur - par le jeune majeur. Pour une demande d AEEH, de compl ment, ou PCH, la signature du b n ficiaire du versement de la prestation est n par le tuteur si le jeune majeur b n ficie d une mesure de tutelle 4- Photocopie d une pi ce identit (le cas ch ant d un titre de s jour) :- du mineur et de son repr sentant l gal ou - du jeune majeur.

3 Pour une demande d AEEH, de compl ment, ou PCH, une photocopie d une pi ce d identit du b n ficiaire du versement de la prestation est galement - du jeune majeur et de son repr sentant l gal, si le jeune majeur b n ficie d une mesure de tutelle5- Le cas ch ant, attestation de jugement en protection juridique. 2-Certificat m dical Cerfa n 15695*01de moins de 6moiscompl t par le m decin qui suit l enfant et comportant le nom et pr nom de l enfant ainsi que la signature et le tampon du m decin 3-Photocopie du justificatif de domicile r cent (moins de 3 mois ou ch ancier annuel):- du titulaire de l autorit parentale si la demande concerne un mineur.

4 - du jeune majeur. Pour une demande d AEEH, de compl ment, ou de PCH, une photocopie du justificatif du domicile du b n ficiaire du versement de la prestation est galement joindre. PIECES COMPLEMENTAIRES SELON VOTRE DEMANDE Orientation vers un tablissement ou service m dico-social - pour les enfants de moins de 6 ans : le bilan fait par une structure sp cialis e - partir de 6 ans ou si votre enfant est scolaris : le volet scolaire du guide d valuation et d aide la d cision appel GEVA-Sco 1 re demande (document t l chargeable sur le site de la Direction des Services D partementaux de l Education Nationale - DSDEN Gironde)- un compte-rendu d examen psychologique de moins de 2 ans(*) Orientation scolarit (ULIS, SEGPA, maintien maternelle.)

5 - le GEVA-Sco 1 re demande - un compte-rendu d examen psychologique de moins de 2 ans(*) Dispositif d aide humaine scolaire (AVS) - le GEVA-Sco 1 re demande - un compte-rendu d examen psychologique(*) Mat riel p dagogique - le GEVA-Sco 1 re demande - l avis d un professionnel sp cialis incluant le descriptif des besoins Carte Mobilit Inclusion (CMI) : - Carte d invalidit ou Carte de priorit - Carte de stationnement (CS) - Attention : le formulaire actuel mentionne : Demande de carte et non Demande de Carte Mobilit Inclusion.

6 Vous cochez donc la case de la carte que vous souhaitez. Prestation de Compensation du Handicap (PCH) 2 devis uniquement pour les demandes d'aide technique d'audioproth ses. Pour les autres aides techniques, l am nagement du v hicule, les aides exceptionnelles ou l am nagement du logement, les pi ces vous seront demand es dans le cadre de l valuation. Attention, pour les aides l'am nagement du logement, les travaux ne doivent pas tre r alis s avant le d p t de la demande (factures non recevables). Il est recommand d attendre la d cision pour les engager.

7 (*) imprim disponible sur rubrique comment faire une demande / formulaires t l charger - Merci de garder un double de votre dossier de demande. ATTENTION: Les pi ces compl mentaires demand es sont essentielles l valuation de votre dossier est envoyer complet et sign par le (les) responsable(s)l gal (aux), l adresse suivante.


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