EN URGENCE CHEZ L’ADULTE - urgences-serveur.fr

1 GROUPE HOSPITALIER COCHIN SAINT-VINCENT DE PAUL LA ROCHE-GUYONCOMIT LOCAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALESPHOTO A VENIRELABORATION DU CLLIN, DES COMIT S ANTIBIOTIQUES ET DU M DICAMENT2002, L ANTIBIOGUIDEEN URGENCE CHEZ L ADULTESOMMAIREP agesPr face IR gles d or de l antibioth rapie IIPARTIE I : Antibioth rapie curativeChapitre IPneumopathies 1 Chapitre IIBronchites 5 Chapitre IIII nfections ORL 6 Chapitre IVM ningites 8 Chapitre VEndocardites infectieuses11 Chapitre VIInfections urinaires hautes et basses16 Chapitre VIII nfections urog nitales chez l homme19 Chapitre VIIII nfections g nitales hautes21 Chapitre IXAntibiotiques et grossesse23 Chapitre XMaladies sexuellement transmissibles24 Chapitre XInfections cutan es26 Chapitre XIInfections digestives36 Diarrh es aigu s36 Ulc re duod nal et Helicobacter pylori38 Infections intra-abdominales39 Chapitre XIIN eutrop nies f briles43 Chapitre XIIII nfections sur cath ter47 Chapitre IXArthrites septiques51 Chapitre XVEndophtalmies55 Chapitre XVIU rgences en parasitologie58 PARTIE II.

2 AntibioprophylaxieChapitre IPrincipes de l antibioprophylaxie en Chirurgie G n rale61 digestive62 gyn cologique64 orthop dique65 thoracique66 endocrinienne66 urologique67 vasculaire69 Chapitre IIAntibioprophylaxie de l endocardite infectieuse70 ANNEXEA nnexe 1 Correspondance DCI / noms commerciaux72 PREFACECe guide du bon usage des antibiotiques vise :Aider les prescripteurs am liorer le choix de l antibioth rapie initiale, de plus en plus complexe ;Limiter l extension de la r sistance bact rienne par des recommandations rigoureuses pour l usage desantibiotiques large spectre encore efficaces sur les germes multir sistants ;Limiter le co t de l antibioth rapie qui repr sente 20 % du budget des m dicaments de l h pital premi re dition concerne les adultes, elle devrait pour la seconde dition s largir la p diatrie qui a d j son propre guide en cours de r r alisation, l utilisation et la r actualisation r guli re de ce guide s int grent dans la d marche de promotion de laqualit des soins accr ditation dans laquelle notre tablissement hospitalier s est engag.

3 Ce guide est le fruit d une r flexion collective et multidisciplinaire du Groupe Hospitalier Cochin - Saint-Vincent-de-Paul. Il a t r alis par le Comit des Antibiotiques1 ( manation du CLLIN et du Comit du M dicament) avecl aide de divers sp cialistes2 sollicit s pour des chapitres les concernant. Il expose des choix de prescription sefondant sur les manuels de r f rence, sur les conf rences de consensus et diverses r f rences ces choix ont t adapt s, dans certains cas, l volution des r sistances bact riologiques et auxparticularit s du Groupe Hospitalier Cochin - Saint-Vincent-de-Paul.(1) Comit des antibiotiques de l adulte Dr. S. Armand -Anesth sie - UrologieDr. F. Baudin - Anesth sie - R animation ChirurgicaleDr. H. Blanchard - Unit d Hygi nePr. F. Brunet - SAUDr.

4 O. Conort - PharmacieDr. Fouilladieu - Anesth sie UrologieDr. F. Lebreton - Anesth sie - Centre des Br l sPr. A. Philippon - Bact riologieDr. B. Rouveix - Pharmacologie cliniquePr. D. Salmon-C ron - Pr sidente du CLLIN, Infectiologie - M decine InterneDr. G. Vedel - Bact riologieDr. G. Vidal-Tr can - Sant Publique (2) Le Comit remercie les experts sollicit s qui ont r dig , relu et valid l ensemble de l ouvrage ou deschapitres sp cifiquesDr. D. Archambeau, Anesth sieDr. C. Arfi, DermatologieDr. X. Ayral, RhumatologieDr. D. Bouscary, H matologiePr. C. Chapron, Gyn co-Obst triqueDr. S. Conquy, UrologiePr. , Chirurgie-Orthop diqueDr. M. Djabbari, H matologiePr. F. Dreyfus, H matologiePr. J. Dupouy-Camet, ParasitologiePr. D. Dusser, PneumologieDr. L. Eyrolles, Anesth sieDr.

5 B. Fernandez, Gyn co-obstetriqueDr J. Lacronique, PneumologieDr. S. Laoussadi , RhumatologieDr. Y. Laurent, R animation M dicaleDr. M. Matmar, Anesth sieDr. A. Merlat, H matologieDr. G. Paul, Bact riologieDr. B. Renaud, R animation M dicaleDr. O. Rivoal, OphtalmologieDr. N. Rosencher, Anesth siePr. B. Tomeno, Chirurgie-Orthop diqueIREGLES D ORL antibioth rapie initiale souvent probabiliste, doit prendre en compte le germe le plus probablement en cause etsa sensibilit pr sum e aux doit s efforcer de r pondre quelques r gles - Lors des r sultats des pr l vements, la r valuation doit tre syst matique. M me si l antibioth rapie largespectre initialement prescrite a t efficace, il ne faut pas h siter changer pour un antibiotique spectre plus troit adapt au germe isol.

6 Ceci permet de r duire la pression de s lection et donc l mergence de lar sistance. De plus, une r duction du co t des traitements est - A activit identique, il faut choisir l antibiotique de moindre co t. Les recommandations contenues dans ce guide ont tenu compte de ces - Les doses d antibiotiques doivent tre adapt es la localisation de l infection (ex. : dose lev e dans lesm ningites), au terrain (ex. : dose plus basse dans l insuffisance r nale et chez le sujet g ) et parfois au germe encause (ex. : dose lev e pour le pneumocoque sensibilit diminu e la p nicilline), plus qu la gravit pas h siter estimer la clairance de la cr atinine chez les sujets g s car les surdosages de m dicaments limin s par le rein sont fr quents.(140 - ge) x poids x 1,23(1) ou 1, 04 (2)Cl.

7 Cr at. = cr atinin mie ( m/l)(1) = homme - (2) = femme4 - Les associations d antibiotiques sont indiqu es dans trois situations :pour largir initialement le spectre : dans ce cas, d s la r ception des r sultats des pr l vements,l association doit tre r valu e ;pour obtenir un effet synergique et une bact ricidie rapide. Il s agit le plus souvent d une association avec lesaminosides en d but de viter l mergence de mutants r sistants, tr s fr quente avec certains antibiotiques (en particulierrifampicine, fosfomycine, acide fusidique, ..).La dur e des associations est g n ralement courte, sauf cas particuliers (infection osseuse, utilisation decertains antibiotiques comme la rifampicine, la fosfomycine, l acide fusidique.)

8 L utilit de l association doit tre rapidement r valu - Un relais par voie orale doit tre envisag lorsque l volution est favorable ( apr s 48-72 h d apyrexie) pour laplupart des infections communautaires, sauf cas particuliers (m ningite, endocardite).6 - Pour les infections nosocomiales, (non abord es sp cifiquement dans cette premi re dition), il ne faut pash siter demander un avis sp cialis .7 - Le dosage des antibiotiques est utile en cas de traitement prolong ou d infection n cessitant des doses lev es :le pic et le taux r siduel visent v rifier l efficacit et l absence de toxicit .IIClassesAntibiotiquesR siduel*( g/ml)Pic ( g/ml)2 3 Adm. / 24 h 1 Adm. / 24 h**Aminosidesgentamicinen tilmicinetobramycineamikacineis pamicine< 21 - 21 - 21 - 4105 106 105 1020 255016 - 2418 - 263256 6490 Glycopeptidesvancomycineteicoplanine10 - 1515 - 2530 5070En perfusion continue :20 - 30* Pour m moire : r siduel : juste avant l administration parent : 20 30 minutes apr s la fin de l administration parent rale** Une prudence s impose quand l administration 1 fois par jour des aminosides qui n a pas t valid e dans lescirconstances suivantes :-patient > 65 ans ;-fonction r nale alt r e ;-traitement exc dent 10 jours ;-en pr sence de neutrop nie ;-en pr sence de germes G+.

9 En pr sence de Pseudomonas aeruginosa ou de , Le Bon Usage des Antibiotiques l H pital, Recommandations pour ma triser le d veloppement de lar sistance bact rienne, Ao t IANTIBIOTHERAPIE CURATIVEPNEUMOPATHIESP rise en charge initialeGermes en cause :La pneumopathie pneumocoque est la plus fr quente et reste d volution fatale dans 5 15% des cas. Il est donc indispensable de choisir une antibioth rapieefficace sur le pneumocoque devant une pneumopathie alv olaire ou survenant sur un terrain fragilis .Les pneumocoques interm diaires (CMI =0,12 1 mg/l) ou r sistants (CMI > 1 mg/l) la p nicilline repr sentent au moins 40% des pneumocoques isol quence des germes isol sAdulte sainTerrain fragilis PneumocoqueHaemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionella pneumophilaCoxiella burnettiVirusAutres bact ries30-50%10%20-30%5%5%2%20%-30-50%30%5% 5%5%5%-25% (Klebsiella, staphylocoques, )Pr l vements :L identification des germes en cause est le plus souvent irr alisable en premi re intention.

10 Le raisonnement se fait de fa on probabiliste, en fonction du terrain, de lasymptomatologie respiratoire ou extra-respiratoire, de l examen clinique et de l aspect L examen cytobact riologique des crachats, le plus facilement accessible, souffre de son manque de sensibilit et de sp cificit cause de la contaminationoro-pharyng e. Ce pr l vement, effectu au mieux par un kin sith rapeute entra n , devrait tre achemin et techniqu dans les plus brefs d lais. Cependant, sonr sultat ne peut tre consid r que si les crit res de validit sont respect s : < 10 cellules pith liales par champ, > 25 polynucl aires par champ, > 107 Les pr l vements bact riologiques r ellement valid s n cessitent le recours la fibroscopie bronchique par brossage t lescopique prot g ou ventuellement lavage broncho-alv olaire.