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ENCEFALITIS POR ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR …

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO. ENCEFALITIS POR ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR NMDA Y. ABORDAJE DE LA PSICOSIS: A PROP SITO DE UN CASO. Trabajo de investigaci n sometido a la consideraci n de la Comisi n del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades M dicas para optar al grado y t tulo de M dico Especialista en Psiquiatr a. CANDIDATO: ALEJANDRO BARQUERO MADRIGAL. Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2015. Esta tesis fue aceptada por la Comisi n del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades M dicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y t tulo de M dico Especialista en Psiquiatr a.. _____. Dra. Cecilia D az Oreiro Decana Sistema de Estudios de Posgrado _____.

II “Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades Médicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para

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1 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA. SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO. ENCEFALITIS POR ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR NMDA Y. ABORDAJE DE LA PSICOSIS: A PROP SITO DE UN CASO. Trabajo de investigaci n sometido a la consideraci n de la Comisi n del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades M dicas para optar al grado y t tulo de M dico Especialista en Psiquiatr a. CANDIDATO: ALEJANDRO BARQUERO MADRIGAL. Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2015. Esta tesis fue aceptada por la Comisi n del Programa de Estudios de Posgrado en Especialidades M dicas de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y t tulo de M dico Especialista en Psiquiatr a.. _____. Dra. Cecilia D az Oreiro Decana Sistema de Estudios de Posgrado _____.

2 Dr. Rodolfo Salazar Fonseca Director de Tesis _____. Dra. Gloria Salazar Monge Asesora _____. Dr. scar Barquero Fern ndez Asesor _____. Dra. Carolina Montoya Brenes Coordinadora Nacional Programa de Posgrado en Especialidades M dicas / Posgrado en Psiquiatr a _____. Alejandro Barquero Madrigal Candidato II. TABLA DE CONTENIDO. TABLA DE CONTENIDO .. III. RESUMEN ..VI. LISTA DE CUADROS .. VII. LISTA DE FIGURAS .. VIII. LISTA DE ABREVIATURAS ..IX. INTRODUCCI N .. 1. ANTECEDENTES .. 4. 1. Antecedentes 4. 2. Antecedentes Nacionales .. 5. 3. Antecedentes Locales .. 6. JUSTIFICACI N .. 7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .. 9. Objetivo general .. 10. Objetivos espec ficos .. 10. METODOLOG A .. 11. Criterios de b squeda .. 11. III. RESULTADOS .. 12. 1.

3 Reporte de caso .. 12. Ficha de identificaci n.. 12. Antecedentes heredo familiares.. 12. Antecedentes prenatales y desarrollo 13. Otros antecedentes.. 13. Historia personal.. 14. Motivo de consulta.. 16. Padecimiento actual.. 16. 2. Revisi n de la bibliograf a .. 23. ENCEFALITIS por ANTICUERPOS anti-NMDA.. 23. Receptor NMDA.. 23. Definici n.. 25. Epidemiolog a.. 28. Etiolog a.. 29. Fisiopatolog 29. Cuadro cl nico.. 34. Diagn stico.. 37. Diagn stico diferencial.. 39. Tratamiento.. 41. Psicosis refractaria.. 45. Definici n.. 45. Causas.. 50. IV. Manejo.. 51. DISCUSI N .. 56. CONCLUSIONES .. 64. Bibliograf a .. 65. Nota: El Dr. Miguel A. Barboza Elizondo tambi n colabor como asesor de este trabajo. V. RESUMEN. Antecedentes Existe un grupo de ENCEFALITIS originadas por ANTICUERPOS que se dirigen contra receptores neuronales.

4 Como muchos de estos receptores se encuentran en estructuras del sistema l mbico, los cuadros cl nicos relacionados (caracterizados por trastornos conductuales, p rdida de memoria, psicosis) fueron llamados originalmente ENCEFALITIS l mbicas ; pero un t rmino m s amplio y adecuado que se prefiere actualmente es ENCEFALITIS autoinmunes . En 2007 Josep Dalmau y cols. describieron un s ndrome al que llamaron ENCEFALITIS anti receptor N-metil-D-aspartato. Objetivo Identificar las caracter sticas cl nicas que orientaron la sospecha de ENCEFALITIS autoinmune en una paciente del HNP, en el a o 2013. M todos Se hizo un reporte de caso, a partir de la revisi n de expediente cl nico de la paciente. Posteriormente, se hizo una b squeda en la base de datos PubMed para repasar las caracter sticas de la patolog a que present la paciente.

5 Resultados Los signos y s ntomas de la paciente, as como los hallazgos de laboratorio y gabinete, fueron coincidentes con una ENCEFALITIS autoinmune. Se determin que la paciente mostraba ANTICUERPOS anti receptor NMDA que explicaban su sintomatolog a. Conclusiones El n mero de casos reportados de ENCEFALITIS anti NMDAR en Costa Rica va en aumento y, tal como en otros pa ses, es posible que supere al sospechado. La paciente del caso ten a varias caracter sticas que suger an el diagn stico final, y no cumpl a criterios de psicosis refractaria. VI. LISTA DE CUADROS. Cuadro 1. F rmacos prescritos a lo largo del internamiento .. 20. Cuadro 2. Hallazgos de laboratorio y gabinete a lo largo del 21. Cuadro 3. Tipos de ENCEFALITIS autoinmunes, seg n localizaci n de los ant genos.

6 27. Cuadro 4. Diagn stico diferencial de la ENCEFALITIS por ANTICUERPOS anti NMDAR.. 40. Cuadro 5. Estrategias de manejo en psicosis refractaria.. 52. Cuadro 6. Signos y s ntomas de la paciente que suger an ENCEFALITIS autoinmune.. 58. VII. LISTA DE FIGURAS. Figura 1. Modelos esquem ticos de los posibles mecanismos subyacentes al desarrollo de la ENCEFALITIS autoinmune por ANTICUERPOS anti NMDAR .. 33. Figura 2. Algoritmo propuesto para el tratamiento de la ENCEFALITIS anti NMDAR.. 41. VIII. LISTA DE ABREVIATURAS. ALT Alanina Aminotransferasa AMPA cido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolp ropi nico. ANA ANTICUERPOS Antinucleares. ANCAc ANTICUERPOS Anticitoplasma de neutr filos (patr n de fluorescencia citoplasm tico). ANCAp ANTICUERPOS Anticitoplasma de neutr filos (patr n de fluorescencia perinuclear).

7 APA American Psychiatric Association. ASG Antipsic tico de Segunda Generaci n (at pico). ASPES Autoimmune synaptic protein encephalopathy syndromes. AST Aspartato Aminotransferasa BAP British Association for Psychopharmacology. CASPR2 Contactin-associated protein-like 2. CCSS Caja Costarricense de Seguro Social CPK Creatina fosfokinasa CPA Canadian Psychiatric Association. DSM V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition EMEA European Medicines Agency FLAIR Fluid-attenuated inversion recovery GABA cido gamma-aminobut rico. HEK Human Embryonic Kidney cells IX. HNP Hospital Nacional Psiqui trico Dr. Manuel Antonio Chapu y Torres LCR L quido cefalorraqu deo. LES Lupus eritematoso sist mico. LGI1 Leucine rich Glioma Inactivated protein 1.

8 NICE National Institute for Health and Care Excellence. NMDA N-metil-D-aspartato. NMDAR Receptor glutamat rgico NMDA. NSAS S ndromes por ANTICUERPOS de superficie neuronal. PANDAS Trastorno pedi trico neuropsiqui trico autoinmune asociado a estreptococo PANSS Positive and Negative Syndrome Scale. PET Tomograf a por emisi n de positrones. PCR Prote na C reactiva. RMN Resonancia Magn tica Nuclear. SIDA S ndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SPECT Tomograf a computarizada por emisi n monofot nica. TCC Terapia Cognitivo Conductual. TAC Tomograf a axial computarizada. TEC Terapia Electroconvulsiva. US Ultrasonido. X. INTRODUCCI N. Es imposible definir una fecha que marque el inicio de las Neurociencias, pero se puede afirmar que los trabajos de muchos cient ficos a finales del siglo XIX e inicios del XX permitieron el auge de las mismas (como Santiago Ram n y Cajal y Camilo Golgi, quienes describieron la estructura histol gica del sistema nervioso central).

9 No se puede decir que un descubrimiento o evento cient fico haya sido el m s importante en este sentido, y esto depender , por mucho, del grupo de profesionales que est deliberando la cuesti n. De acuerdo con Cowan et al (2000), para los fisi logos celulares el hecho que marca el inicio de las Neurociencias son las publicaciones de Cole y Curtis (1939), y de Hodgkin y Huxley (1939), sobre las bases i nicas del impulso nervioso; as como las de Fatt y Katz (1952) sobre este mismo fen meno, pero descrito en la uni n neuromuscular. Un a o m s tarde, Eccles (1953) logra recoger muchos de estos descubrimientos en su obra Bases Neurofisiol gicas de la Mente. Casi tres d cadas m s tarde (1978), se publica el primer volumen de Annual Review of Neuroscience.

10 En la actualidad hay cada vez hay m s intentos de ligar el abordaje cl nico del paciente psiqui trico, con elementos de investigaci n b sica (lo que los angloparlantes denominan Translational Research ). El DSM-V es muestra del deseo de no desarticular la Psiquiatr a del resto de la Medicina (Kupfer, Kuhl, & Wulsin, 2013). Como parte de la especializaci n m dica, ha surgido la Neuropsiquiatr a, una rama de la Psiquiatr a que pretende armonizar lo que el mismo Sigmund Freud quiso: Neurolog a y Psiquiatr a, cerebro y mente. No existe una sin la otra. Son 1. interdependientes. De modo que hoy en d a se habla de enfermedades neuropsiqui tricas, cuyo estudio se desarrolla en dos direcciones: el intento de explicar las patolog as psiqui tricas a partir de los cambios que ocurren en la arquitectura cerebral (Taber, Hurley, & Yudofsky, 2010); y la descripci n de patolog as no psiqui tricas que muestran manifestaciones psiqui tricas.


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