Enfermedad diverticular - CONICYT

1 209art culo de revisi nrev Med chile 2017; 145: 209-218 Enfermedad diverticular : mitos y realidadesDaniela Flux 1,a, RoDRigo QueRa1,2 diverticular disease : myths and realitiesDiverticulosis and diverticular disease of the colon are common conditions in Western countries. The incidence and prevalence of these diseases are increasing and becoming significant for health systems. A growing body of knowledge is shifting the paradigm of the pathogenesis and treatment of diverticular disease . Low-grade inflammation, altered intestinal microbiota, visceral hypersensiti-vity, and abnormal colonic motility have been identified as factors leading to diverticular disease . The risk of developing diverticulitis among individuals with diverticulosis is lower than 10 to 25%. Studies indicate that diverticular disease may become a chronic disorder in some patients, not merely an acute illness.

2 Contrary to the advice from international guidelines , studies have not shown that a high-fiber diet protects against diverticulosis . The evidence about the use of antibiotics in uncomplicated diverticulitis is sparse and of low quality. In relation to surgery, studies support a more conservative approach to prophylactic surgery in patients with recurrent disease or chronic symptoms. Finally, new pathophy-siological knowledge suggests that other treatments may be useful (mesalamine, rifaximin and probiotics). However, more research is necessary to validate the safety, effectiveness and cost-effectiveness of these strategies. (Rev Med Chile 2017; 145: 209-218) Key words: Colonic Diseases; diverticulosis ; diverticulitis , de Gastroenterolog a, cl nica las condes. santiago, Enfermedad inflamatoria intestinal.

3 Departamento de Gastroenterolog a cl nica las condes. santiago, en capacitaci n Bases para el Manejo de la Patolog a intestinal. cl nica las condes/ universidad de chile. santiago, el 15 de febrero de 2016, aceptado el 11 de julio de a:dr. rodrigo Queradepartamento de Gastroenterolog a, cl nica las condes. santiago, Enfermedad diverticular (ED) es uno de los diagn sticos gastroenterol gicos m s frecuentes, presentando un aumento de 15% en el n mero de hospitalizaciones1. Al hablar de ED se debe separar las anormalidades anat micas del s ndrome cl nico. La diverticulosis describe el desarrollo de formaciones saculares de la mucosa y submucosa a trav s de reas con capa muscular m s delgada, donde los vasos sangu neos penetran la pared intestinal2. Esta patolog a debe ser diferen-ciada de divert culos encontrados en otras reas del tracto gastrointestinal, incluyendo intestino delgado y colon ascendente3.

4 La ED describe cual-quier cuadro que se origina como consecuencia detener divert culos (Figura 1). El tratamiento y manejo actual de la ED se basa a n en teor as o estudios realizados d cadas atr s. Estudios recientes han cuestionado muchos de estos dogmas al revelar antecedentes epidemio-l gicos, fisiopatol gicos, cl nicos y terap uticos. El objetivo de esta revisi n es entregar una visi n actualizada, que permita un mejor enfrentamiento de esta patolog a por parte de m dicos generales y especialistas. Epidemiolog aLa diverticulosis y la ED son frecuentes en pa -ses industrializados. La incidencia de la diverticu-losis aumenta desde < 16% en pacientes menores de 40 a os a > 63% en mayores de 70 a os4. Su ubicaci n m s frecuente es a nivel de sigmoides, sin embargo, en pa ses de Asia se localizan prin-cipalmente en colon ascendente5.

5 La historia natural de la diverticulosis no est aclarada. Mientras la mayor a de los pacientes tienen diverticulosis , se pensaba tradicionalmente 210art culo de revisi nenfermedad diverticular - d. Flux et alrev Med chile 2017; 145: 209-218 Figura 1. t rminos relacionados con la diverticulosis y la Enfermedad diverticu-lar. Enfermedad diverticular sintom tica no complicada (edsnc).diverticulosisenfermedad diverticulardiverticulitisedsncdiverticu litis agudadiverticulitis cr nicadiverticulitis cr nica recurrentecolitis segmentaria asociada a divert culodiverticulosis asintom ticaque 15-25% de ellos desarrollar a una diverticulitis aguda (DA) durante su vida6,7. Sin embargo, estos datos est n basados en estudios de pesquisa de c ncer colorectal (CCR) por colonoscopia, lo que subvalora el n mero real de pacientes con diver-ticulosis.

6 Estudios recientes han planteado que la incidencia de DA podr a ser < 5%8. Es importante mencionar que pacientes j venes presentar an una mayor incidencia de diverticulitis por a o de vida en comparaci n a poblaci n de mayor edad, cuestionando la percepci n tradicional acerca de la frecuencia de progresi n de diverticulosis a DA9. PatogeniaLa patogenia de la diverticulosis impresiona ser multifactorial. Factores como baja ingesta de fibras, dismotilidad intestinal, microbiota intestinal(MI) y alteraciones del tejido conectivo han sido propuestos en su desarrollo y evoluci n (Figura 2). La edad pareciera ser el factor de riesgo m s importante en la diverticulosis3. Sin embargo, cambios en el tejido conectivo, como un aumento en el reticulado de las fibras de col geno o la altera-ci n en la expresi n de metaloproteinasas m s que la edad por s misma, explicar an este riesgo10, DA era tradicionalmente explicada por fecalitos que obstru an el divert culo causando un barotrauma, abrasi n de la mucosa, inflamaci n y sobrecrecimiento bacteriano.

7 Adem s, alimentos pobremente digeridos pod an ubicarse dentro del divert culo causando trauma, isquemia, necrosis focal y microperforaci n12. Estudios recientes enfatizan el rol de mecanismos anat micos, in-flamaci n localizada, cambios de la microbiota y alteraciones de la motilidad como potenciales factores etiol gicos (Figura 2). El tabaco puede aumentar en 23% el riesgo de ED13. Aspirina, an-tiinflamatorios no esteroidales (AINE) y opiodes aumentar an el riesgo de perforaci n y absceso en pacientes con DA14. Por otra parte, bloqueadores de canales de calcio y estatinas tendr an un efecto protector15, ticaAunque la patogenia de la ED ha sido enfocada a factores ambientales (principalmente dieta), estudios han sugerido que factores gen ticos podr an contribuir al desarrollo y evoluci n de la diverticulosis .

8 Un estudio demostr que el riesgo de ED era de 2,92 para los hermanos, comparado con la poblaci n general. Gemelos homocigotos presentar an un riesgo de 14,5 comparado con 5 en dicigotos17. Otros han se alado el rol del gen TNFSF15 en el riesgo de cirug a en pacientes con gen ticas relacionadas con alteraciones del tejido conectivo, como el s ndro-211art culo de revisi nme de Williams Beuren y Ehlers Danlos, estar an asociadas a diverticulosis , dado cambios a nivel de la elastina19 y disminuci n de la expresi n de col geno-320, bito intestinalExiste evidencia que contradice la hip tesis que la constipaci n est asociada al desarrollo de divert culos. Un estudio encontr que la consti-paci n se asoci a una disminuci n en el riesgo de diverticulosis , principalmente a nivel de colon descendente-sigmoides.

9 Por otra parte, la diarrea no tuvo relaci n con esta patolog a21. Otros han confirmado la asociaci n entre el n mero de de-posiciones y el riesgo de diverticulosis22. Pacientes con menos deposiciones (< 7/semana) presenta-ron menos divert culos comparado con pacientes con un n mero mayor (> 7/semana). DietaTradicionalmente, la dieta ha sido considerada un factor importante en el desarrollo de diverticu-losis y su progresi n a ED. Sin embargo, es dif cil definir si los cambios en esta son causa o efecto de la ED. Sin duda, la evaluaci n de una poblaci n sana para la pesquisa del CCR con colonoscop a ha permitido evaluar la poblaci n con diverticulosis . Estudios iniciales sugirieron el rol de una dieta baja en fibras como un factor causal23. Estudios actuales sugieren que una dieta rica en fibras podr a incluso aumentar el riesgo de ED4.

10 Sin embargo, otros han confirmado una disminuci n al ingerir una dieta rica en fibras, especialmente cereales y frutas24,25. Por otra parte, una elevada ingesta de carnes rojas podr a ser el factor m s importante en el desarrollo de ED25. Es importante mencionar que estudios han descartado que la ingesta de nueces, semillas y ma z sean causal de una DA26. Finalmente, aunque las recomendaciones va-r an con respecto a las modificaciones de la dieta en pacientes con DA, no existe evidencia que apoye una restricci n de esta en DA no complicada27. Un estudio demostr que los m dicos indican muchas veces restricciones de la dieta independiente de la severidad de la DA, lo que conlleva una prolon-gaci n innecesaria de hospitalizaci n28. Sin duda, se requieren estudios para definir cu l es el rol de la fibra y dieta en el desarrollo y manejo de la ED.