Enfermedad inflamatoria pélvica: un reto en el diagnóstico ...

1 REV CHIL OBSTET GINECOL 2014; 79(2): 115 - 120 115. Documentos Enfermedad inflamatoria p lvica: un reto en el diagn stico y tratamiento precoz Laura Baquedano Mainar, Marta Lamarca Ballestero, Fernando Puig Ferrer, Miguel Angel Ruiz Conde. Servicio de Ginecolog a, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa a RESUMEN. Objetivo: Actualizar los datos disponibles en referencia a la Enfermedad inflamatoria p lvica para poder unificar criterios diagn sticos y terap uticos y as minimizar las complicaciones que a corto y/o largo plazo puedan derivar. M todo: Revisi n de la literatura en Pubmed atendiendo sobre todo a las gu as cl nicas m s actualizadas y ensayos cl nicos aleatorizados. Resultados: La Enfermedad inflamatoria p lvica es un cuadro infeccioso com n entre las mujeres en edad f rtil. Su mecanismo de transmisi n m s frecuente es la v a sexual y comparte factores de riesgo con otras enfermedades de transmisi n sexual. Su diagn sti- co, que es cl nico, puede ser complejo y las formas subcl nicas pueden pasar en ocasiones inadvertidas.

2 Generalmente se puede comenzar con un tratamiento m dico ambulatorio siguiendo las pautas recomen- dadas, y si la paciente no mejora o presenta un cuadro grave de inicio se indicar ingreso hospitalario y tratamiento m dico endovenoso, reservando la cirug a para aquellos casos rebeldes en que fracasen los pasos anteriores. Conclusi n: Es imprescindible reconocer esta entidad e instaurar el tratamiento antibi - tico precoz, un retraso en el tratamiento adecuado, puede incrementar las secuelas inflamatorias a corto y largo plazo. PALABRAS CLAVE: Enfermedad inflamatoria p lvica, chlamydia trachomatis, neisseria gonoc cica, endometritis, salpingitis SUMMARY. Aim: Update the pelvic inflammatory disease to standardize diagnostic and therapeutic criteria and to mi- nimize its complications in the short and / or long term. Method: Search in Pubmed with especial attention to clinical guidelines and randomized clinical trials. Results: Pelvic inflammatory disease is a common infectious condition among women of fertile age.

3 Its mechanism is the most common sexually transmitted shared risk factors and other sexually transmitted disease. Its clinical diagnosis can be complex and sub- clinical forms can sometimes go unnoticed. Usually it s indicated to start with medical treatment following the recommended guidelines, and if the patient does not improve or has a severe case, hospitalization and intravenous medical treatment is indicated, reserving surgery for those cases in which fail the above steps. Conclusion: It is essential to recognize this entity and establish early antibiotic treatment, so that a delay in appropriate antibiotic treatment, can lead to an increase in inflammatory short and long term sequelae. KEY WORDS: Pelvis inflammatory disease, chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, endometritis, salpingitis 116 REV CHIL OBSTET GINECOL 2014; 79(2). INTRODUCCI N - M ltiples compa eros sexuales. - Antecedente de EIP: factor predisponente para La Enfermedad inflamatoria p lvica (EIP) es un nuevos episodios tanto por persistencia de los facto- s ndrome cl nico frecuente que engloba la patolo- res de riesgo como por pareja no tratada.

4 G a infecciosa del tracto genital superior. General- Los m todos anticonceptivos de barrera, y los mente es el resultado de una infecci n ascendente hormonales (por la modificaci n que provocan en desde endoc rvix, pudiendo llegar a afectar en su el moco cervical) act an como factores protectores evoluci n al endometrio (endometritis), miometrio para EIP. (miometritis), trompas (salpingitis), ovarios (oofori- tis), parametrios (parametritis) y peritoneo p lvico CUADRO CL NICO. (pelviperitonitis) (1,2). Se trata de una de las infecciones m s frecuen- Existe gran variabilidad en la forma de presen- tes e importantes en las mujeres no embarazadas taci n de la EIP, desde formas subcl nicas, pr cti- en edad reproductiva, y constituye un problema de camente asintom ticas, hasta cuadros graves de salud p blica por los costos directos e indirectos abdomen agudo (9,11,14,15). El s ntoma m s fre- que provoca debido a sus manifestaciones cl nicas cuente es el dolor hipog strico, generalmente sordo y sus secuelas (3,4).

5 Su incidencia es dif cil de pre- y bilateral siendo caracter stico que aparezca duran- cisar, ya que las formas subcl nicas son subdiag- te o inmediatamente despu s de la menstruaci n y nosticadas, pero es sabido que se trata de una en- que se agudice con la maniobra de Valsalva. Otros tidad frecuente (5). s ntomas son: dispareunia profunda, sangrado geni- Habitualmente es una infecci n polimicrobiana tal anormal, disuria at pica, n useas y v mitos. A la en la que los agentes pat genos m s prevalentes exploraci n, con el tacto bimanual, es caracter stico son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachoma- que la paciente muestre dolor importante a la movi- tis, ambos de transmisi n sexual. Otros agentes lizaci n uterina y anexial; si ste es predominante- implicados son Micoplasma hominis y genitalium, mente unilateral, habr que sospechar la existencia Ureaplasma urealyticum, Streptococcus agalac- de un absceso a ese nivel. Adem s, a la inspecci n tiae, Gardnerella vaginalis, Haemophilus sp, Es- vaginal con especuloscopia, se podr objetivar cer- cherichia coli y g rmenes anaerobios (1,2,6-8).

6 Vicitis y leucorrea purulenta y maloliente. El mecanismo de trasmisi n m s frecuente es v a sexual progresando en forma de infecci n as- DIAGN STICO. cendente; tambi n es posible una etiolog a iatr - genica, representada principalmente por la coloca- La EIP es una entidad compleja y dif cil de diag- ci n de un dispositivo intrauterino (DIU) o cualquier nosticar debido a la falta de especificidad de sus s n- prueba invasiva capaz de arrastrar los g rmenes tomas y signos. Retrasar el diagn stico y por ello el de la flora vaginal al tracto genital superior, como tratamiento supone aumentar las secuelas inflama- la histerosalpingograf a (HSG) y la histeroscopia. torias, por lo que se recomienda iniciar tratamiento Otras posibilidades de transmisi n menos frecuen- antibi tico en aquellas pacientes con dolor abdomi- tes son v a hemat gena (tuberculosis), linf tica y nal en las que est presente en la exploraci n al me- por contig idad (apendicitis) (9,10).

7 Nos uno de los siguientes criterios m nimos: - Dolor a la movilizaci n del cuello uterino. FACTORES DE RIESGO - Dolor a la palpaci n anexial. - Dolor / sensibilidad uterina. Existe una clara relaci n entre EIP y las enferme- Para mejorar la especificidad es muy importan- dades de transmisi n sexual (ETS), de tal forma que te obtener al menos uno de los siguientes criterios comparten muchos de los factores etiopatog nicos: adicionales: - Poblaci n adolescente: presentan un riesgo - Temperatura oral > 38 C. relativo 3 veces mayor de EIP debido a pr cticas - Secreci n mucopurulenta cervical o vaginal. sexuales de mayor riesgo (9). - Presencia de abundantes leucocitos en el exu- - Colocaci n de un dispositivo intrauterino (DIU): dado vaginal en muestra directa con suero salino especialmente en las tres semanas posteriores a su o Gram. inserci n, y cualquier maniobra diagn stico-terap u- - Aumento de la velocidad de la eritrosedimen- tica endouterina, como histerosalpingograf a (HSG) taci n y/o PCR, no son espec ficos (16).

8 O histerosopia; en estos casos, el agente causal no - Diagn stico microbiol gico de infecci n endo- ser Neisseria gonorrhoeae ni Chlamydia trachoma- cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia tra- tis (11-13). chomatis. Si el resultado es negativo no descarta EIP. Enfermedad inflamatoria P LVICA: UN RETO EN EL DIAGN STICO .. / LAURA BAQUEDANO M. y cols. 117. - Diagn stico histopatol gico de endometritis en de la paciente (3). La etiolog a polimicrobiana est . biopsia de endometrio. claramente aceptada, por lo que la EIP debe ser - Diagn stico por imagen: ecograf a transvagi- tratada con antibi ticos que ofrezcan cobertura nal, TAC o RMN, con l quido en trompas de Falopio contra un amplio espectro de pat genos (20). que podemos encontrar asociada en algunos casos La gu a publicada por la CDC (Center for Di- a l quido libre peritoneal, masas tubo-ov ricas o es- sease Control and Prevention) en 2010 (9), reco- tudios Doppler que sugieren EIP (hiperemia).

9 Mienda que todos los reg menes terap uticos han - Hallazgos en laparoscopia concordantes con de ser eficaces frente a Neisseria gonorrhoeae y EIP. Se considera el gold standard , ya que sus Chlamydia trachomatis a n con el cultivo endocer- hallazgos son definitivos. A n cuando los signos y vical negativo para estos microorganismos. En la s ntomas est n presentes, el valor predictivo posi- misma gu a, los autores remarcan la importancia tivo del diagn stico cl nico en comparaci n con la de asociar cobertura frente a anaerobios dado que laparoscopia est entre el 65 y el 90% (17). stos se han aislado en el tracto genital superior de Cuando se sospeche EIP se recomienda soli- las mujeres con EIP. citar estudios anal ticos serol gicos para descartar En paciente usuaria de DIU, s lo ser necesa- otras enfermedades de trasmisi n sexual como s - rio retirarlo si no existe mejor a cl nica en las prime- filis, VIH y VHB, siempre con previa informaci n y ras 72 horas; en esos casos es conveniente soli- consentimiento de la paciente.

10 Citar cultivo microbiol gico del mismo teniendo en cuenta que existe asociaci n entre Actinomyces y DIAGN STICO DIFERENCIAL DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves de salpingitis y abscesos tuboov ricos. Se debe Debe de realizarse tanto con otras patolog as del ofrecer detecci n de Gonococo, Chlamydia y otras tracto genital como con procesos extragenitales. ETS a las parejas con las que la paciente ha man- - Cuadros obst tricos: gestaci n ect pica, aborto tenido relaciones sexuales en los 2 meses previos s ptico. a la aparici n de los s ntomas. - Cuadros ginecol gicos: endometriosis severa, quis- El tratamiento antibi tico debe cubrir a los dos te ov rico complicado, dismenorrea intensa, ovula- g rmenes citados anteriormente e incluye 2 g de ci n dolorosa. Azitromicina m s Ceftriaxona 250 mg IM (si existe - Cuadros gastrointestinales: apendicitis, gastroen- sospecha de gonococo) como dosis nica, excepto teritis, diverticulitis.