Enfermedad vascular cerebral - Default Parallels …

1 Vol. 55, 3. Mayo-Junio 20121111 Art culo de revisi nresumenLa Enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema de sa-lud p blica. De acuerdo con la organizaci n mundial de la salud, la EVC constituye la segunda causa global de muerte ( ), de las cuales millones ocurren en pa ses con in-gresos medios y bajos1,2. Su tasa de recurrencia a 2 a os, va del 10 al 22%, pero puede reducirse hasta en 80% con la mo-dificaci n de factores de riesgo3. De no existir intervenciones de prevenci n adecuadas, se calcula que para el a o 2030, su incidencia se incrementar hasta 44%4. Datos de la Secre-tar a de Salud de M xico muestran que en nuestro pa s la tasa de mortalidad por EVC se ha incrementado a partir del a o 2000, particularmente en menores de 65 a os5.

2 Durante el 2007 del total de egresos en hospitales p blicos el 1% fue atribuido a EVC, mientras que en el 2008, la tasa de mortali-dad fue de ,000 la presente revisi n se abordan los aspectos m s rele-vantes de los principales tipos de EVC; isquemia, hemorra-gia intracerebral y hemorragia clave: Infarto cerebral , hemorragia intracerebral, he-morragia vascular cerebralAntonio Arauza, Ang lica Ru z-FrancobaCl nica de Enfermedad vascular Nacional de Neurolog a y Neurocirug a Manuel Velasco Su rez. M xico, diseaseabstractCerebrovascular Disease (CVD) is a public health problem. Ac-cording to World Health Organization, stroke is the second leading cause of overall death ( ), of which million occur in countries with low and middle income. The rate of recurrence at two years, ranges from10 to 22%, but it can be reduced by up to 80%, with the modification of risk factors.

3 In the absence of appropriate preventive interventions, it is estimated that by 2030, its incidence will increase up to 44%.4 Data from the ministry of health of Mexico show that in our country stroke mortality rate has increased from the year 2000, particularly in adults younger than 65. In 2007 the total number of discharges in public hospitals 1% was attributed to stroke, while in 2008 the mortality rate was , present review addresses the most relevant aspects of the main types of stroke, ischemia, intracerebral hemorr-hage and subarachnoid words: stroke, intracerebral hemorrhage, subarachnoid n y ClasifiCaCi nLa Enfermedad vascular cerebral (EVC) es un s n-drome cl nico caracterizado por el r pido desarro-ArchivoRevista de la Facultad de Medicina de la UNAM 1212llo de signos neurol gicos focales, que persisten por m s de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular1-2.

4 Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y he-morragia. La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusi n de un vaso y puede tener manifes-taciones transitorias (ataque isqu mico transitorio) o permanentes, lo que implica un da o neuronal irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colecci n hem -tica en el par nquima cerebral o en el espacio subarac-noideo4-5. En la figura 1 se muestran los principales subtipos y la frecuencia de cada unos de cerebralEn el ataque isqu mico transitorio (AIT) no exis-te da o neuronal permanente. La propuesta actual para definir al AIT establece un tiempo de duraci n de los s ntomas no mayor a 60 min, recuperaci n espont nea, ad-integrum y estudios de imagen (de preferencia resonancia magn tica), sin evidencia de lesi n6.

5 Estudios recientes muestran que los pacien-tes con AIT tienen mayor riesgo de desarrollar un infarto cerebral (IC) en las 2 semanas posteriores, por lo que se han dise ado escalas de estratifica-ci n de riesgo. La escala ABCD27 se basa en 5 par metros (por sus siglas en ingl s), a los que se asigna un puntaje de entre 0 y 2, de acuerdo a si est o no presente: A, edad (> 60 a os = 1 punto); B, presi n arterial (= 1); C, caracter sticas cl nicas (hemiparesia = 2, alteraci n del habla sin hemipa-resia = 1, otros = 0); D, duraci n del AIT (> 60 min = 2; 10-59 min = 1; < 10 min = 0); D, diabetes (2 puntos si est presente). De acuerdo a sus resul-tados se identifican 3 grupos principales:1. Bajo riesgo: 1 a 3 puntos; riesgo de IC a 2 d as de , riesgo de IC a 7 d as: Riesgo moderado: 4 a 5 puntos; riesgo de IC a 2 d as de , riesgo de IC a 7 d as Alto riesgo: 6 a 7; riesgo de IC a 2 d as de ; riesgo de IC a 7 d as de aun no existen gu as de tratamiento ba-sadas en el resultado de esta escala, los pacientes con alto riesgo son los que principalmente podr an bene-ficiarse de hospitalizaci n, realizaci n de estudios y establecimiento temprano de prevenci n a del infarto cerebral .

6 Una vez que exis-te oclusi n de un vaso cerebral con la consecuente obstrucci n del flujo sangu neo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de eventos bioqu micos que inicia con la p rdida de energ a y que termina en muerte neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de amino cidos excitatorios extracelulares, formaci n de radicales libres, inflamaci n y entrada de calcio a la neurona. Despu s de la oclusi n, el n cleo cen-tral se rodea por un rea de disfunci n causada por alteraciones metab licas e i nicas, con integridad estructural conservada, a lo que se denomina pe-numbra isqu mica . Farmacol gicamente esta cas-cada isqu mica puede ser modificada y disminuir sus efectos delet reos, lo que representa en la actua-lidad una de las reas de investigaci n m s cl nicas.

7 La principal caracter sti- Enfermedad vascular CEREBRALIsqu mica80%Isquemia cerebral transitoria20%Infarto cerebral 80%Hemorragia subaracnoidea5-7%Ateroesclerosis de grandes vasosEnfermedad de peque o vasoCardioembolismoOtras causasIndeterminadoHemorr gica 15-20%Trombosis venosa cerebral5%Hemorragia intracerebral10-15%figura 1. Frecuencia de los subtipos de Enfermedad vascular vascular cerebralVol. 55, 3. Mayo-Junio 20121313ca cl nica de un IC es la aparici n s bita del d ficit neurol gico focal, aunque ocasionalmente puede presentarse con progresi n escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen del sitio de afecci n cerebral , frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje, del campo visual, debi-lidad hemicorporal y p rdida de la de infarto cerebral .

8 Los IC pueden sub-dividirse con base en diferentes par metros; 1) anat mico; circulaci n anterior o carotidea y cir-culaci n posterior o vertebrobasilar, y 2) de acuer-do con el mecanismo que lo produce, lo que per-mite establecer medidas de prevenci n secundaria. La clasificaci n de TOAST11, es la m s utilizada, y define 5 grupos, que a continuaci n se detallan: a) Ateroesclerosis de grandes vasos. Es el mecanis-mo m s frecuente. La ateroesclerosis extracraneal afecta principalmente la bifurcaci n carotidea, la porci n proximal de la car tida interna y el origen de las arterias vertebrales. El IC secundario a ate-roesclerosis es el resultado de la oclusi n tromb -tica (aterotrombosis) o tromboemb lica (embolis-mo arteria-arteria) de los vasos8. Debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo vascular y puede confirmarse a trav s de Doppler carotideo, angio-resonancia (AIRM) o angiotomograf a (ATC) y en algunos casos con angiograf a cerebral .

9 Los siguientes hallazgos apoyan ateroesclerosis: a) estenosis sin-tom tica > 50% en una de las principales arterias cerebrales, b) IC mayor de cm, y c) exclusi n de otras etiolog as ) Cardioembolismo. Se debe a la oclusi n de una arteria cerebral por un embolo originado a partir del coraz n. Se caracteriza por: a) signos neurol gi-cos de aparici n s bita con d ficit m ximo al inicio (sin progresi n de s ntomas y mejor a espont nea), b) IC m ltiples en diferentes territorios arteriales, c) IC superficial, cortical o con transformaci n hemorr gica (por recanalizaci n), d) fuente car-dioemb lica y e) ausencia de otras causas posibles de IC10. Las enfermedades card acas embol genas, se catalogan como de alto (embolismo > 6% por a o) y bajo riesgo (< 1% anual)11.

10 Es de especial importancia la fibrilaci n auricular no valvular debido a su alta frecuencia. Es un fuerte predictor de infarto cerebral y de recurrencia12, algunos es-tudios13 muestran que es la principal causa de em-bolismo cardiaco, lo que explica m s de 75,000 casos de IC por a o con alto riesgo de recurrencia ) Enfermedad de peque o vaso cerebral . El in-farto lacunar (IL) es un IC menor de 15 mm de di -metro, localizado en el territorio irrigado por una ar-teriola. Explica alrededor del 25% de los IC, son m s frecuentes en hispanoamericanos y pueden asociarse con demencia vascular14. Ocurren principalmente en las arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes15. Aunque se han descrito por lo menos 20 s ndro-mes lacunares, los 5 m s frecuentes son: hemipare-sia motora pura, s ndrome sensitivo puro, s ndrome sensitivo-motor, disartria-mano torpe y hemiparesia at xica16.