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Engagement sur l'honneur à se soumettre aux ...

Engagement SUR L HONNEUR SE soumettre AUX R GLES RELATIVES L ENTR E SUR le territoire national m tropolitain ( voyageur de plus de onze ans)Cette d claration est pr senter, accompagn e d un examen biologique de d pistage virologique n gatif (PCR) r alis depuis moins de 72 heures, aux compagnies de transport avant l embarquement ainsi qu aux autorit s en charge du contr le des fronti soussign (e),Mme/M. : N (e) le : , : Demeurant : d clare sur l honneur n avoir pr sent , au cours des derni res 48 heures, aucun des sympt mes suivants : de la fi vre ou des frissons, une toux ou une augmentation de ma toux habituelle, une fatigue inhabituelle, un essoufflement inhabituel quand je parle ou je fais un petit effort, des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituelles, des maux de t te inexpliqu s, une perte de go t ou d odorat, des diarrh es clare sur l honneur ne pas avoir connaissance d avoir t en co

Jan 21, 2021 · d’isolement de 7 jours. Adresse où sera réalisé l’isolement : Fait à : Le : , à : (Date et heure à mentionner obligatoirement) Signature du représentant légal : Title: Engagement sur l'honneur à se soumettre aux règlesrelatives à l'entrée sur le territoire national métropolitain (voyageur de plus de onze ans)

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  National, Territories, Milestone, Voyageurs, Le territoire national m, 233 tropolitain, Tropolitain, Voyageur de

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1 Engagement SUR L HONNEUR SE soumettre AUX R GLES RELATIVES L ENTR E SUR le territoire national m tropolitain ( voyageur de plus de onze ans)Cette d claration est pr senter, accompagn e d un examen biologique de d pistage virologique n gatif (PCR) r alis depuis moins de 72 heures, aux compagnies de transport avant l embarquement ainsi qu aux autorit s en charge du contr le des fronti soussign (e),Mme/M. : N (e) le : , : Demeurant : d clare sur l honneur n avoir pr sent , au cours des derni res 48 heures, aucun des sympt mes suivants : de la fi vre ou des frissons, une toux ou une augmentation de ma toux habituelle, une fatigue inhabituelle, un essoufflement inhabituel quand je parle ou je fais un petit effort, des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituelles, des maux de t te inexpliqu s, une perte de go t ou d odorat, des diarrh es clare sur l honneur ne pas avoir connaissance d avoir t en contact avec un cas confirm de covid-19.

2 M engage sur l honneur : me soumettre un test antig nique ou un examen biologique ventuel l arriv e ; m isoler durant sept jours, le cas ch ant dans l un des lieux d sign s par les autorit s lorsque la dispense d examen biologique le pr voit ; me soumettre un examen biologique de d pistage virologique l issue de cette p riode d isolement de 7 o sera r alis l isolement :Fait : Le : , : (Date et heure mentionner obligatoirement) Signature du repr sentant l gal.


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