Entérobactéries - BLSE : Prise en charge

1 Ent robact ries - BLSE : Prise en chargeR my GauzitUnit de r animation Ste MartheH tel Dieu - Paris VGTA - Com AMM - AfssapsEt dire que tout commence par un bouchon de vrier 2010 Recommandations centr es sur E. coli CTX-MObjectifs Que faire pour tenter de retarder le remplacement progressif des E. coli ampi-R par les BLSE CTX-M ? Quel est le probl me ? E. coli : bact rie la + fr quente dans infect communautaires (IU++) 108/g de selles Depuis d but 2000 : mergence denouvelles BLSE : les CTX-M Esp ce bact riennela plus concern e : E. coli Ma trise de leur diffusioncompliqu e (communautaire et nonpas nosocomiale) surveillance et Prise en charge deces infections = enjeux +++ Infections urinaires : le plussouvent b nignes, parfoisgraves (py lon phritesprostatites) Infections digestives souventgraves : p ritonites, mais aussiinfections h pato-biliaires,intestinales (sigmo dite), M ningites n onatales Diarrh es (E.)

2 Coli toxinog ne)End mieSporadiqueDans le mondeEn EuropeEARSS 2008 EARSS 2008E. coli C3G-RMais galement : Magheb, IndeEn France : donn es des r seaux de surveillanceDistribution de BLSE selon les pr l vements (AP HP 2007)V. Jarlier,S. Fournier AP-HP 2007N%Tous pr l vements379100 %dont : H reuses, pus l vements respi prot g l vements respi non prot g s recommandations Information, formationMonde m dical :- existence d une diffusion pid mique- risque impasse th rapeutiqueMicrobiologistes :- identification suspect e si r sistance aux C3G- m thode de d tection BLSE (milieu enrichi enC3G)- r sultat de la recherche sur un CR envoy par le labo- participation aux enqu tes de surveillancePopulation : existence d un p ril sanitaire - existence d un nouveau p ril f cal (hygi ne de base)- usage excessif des ATBLes recommandations Mise en place r seau de surveillance national Hygi ne Points critiques.

3 Hygi ne des mains et gestion excr tas- pr cautions compl mentaires contact /chez lespatients infect s ou colonis s en tablissements desant et EHPAD)P ril f cal : le recommandations Mise en place r seau de surveillance national Hygi ne Points critiques : hygi ne des mains et gestion excr tas- pr cautions compl mentaires contact /chez lespatients infect s ou colonis s en tablissements desant et EHPAD)- domicile, collectivit s ( coles +++) : campagnehygi ne des mains et hygi ne g n rale (toilette,alimentation)Etablissements de sant : recherche colonisation chez les sujets contactNe pas tenter d radiquer un portage pas ded colonisationLes recommandations Recherche- Mise en place d tudes destin es am liorer lesconnaissances des FR de colonisation E.

4 Coli BLSEQ uand suspecter une EBLSE ? Infection nosocomiale- cologie locale- infection tardives- ATB ant rieures- colonisation connue Infection communautaire - hospitalisation dans les 3 mois- exposition r cente FQ, -lactamine- vie en institution m dicalis e- co-morbidit s (diab te +++)- infection urinaire r cidivanteSchwaber AAC 2006, Tumbarello AAC 2007 Moore J Hosp Infect 2008, Ben-Ami CID 2009 Pas facile : si EBLSEATB initiale adapt e que dans30 50 % des casPas faciledu tout : FR peudiscriminatifsLes recommandations Recherche- Mise en place d tudes destin es am liorer lesconnaissances des FR de colonisation E. coli BLSE- Evaluer la pression de s lection des diff rents sch masATB dans les infections courantes- Prise en compte n cessaire des aspects v t rinaires etenvironnementaux (manque de donn es +++)- Etude du r le des effluents (h pitaux +++) dans ladiffusion pid miqueConsid rations th rapeutiques Bon usage et moindre usage des ATB- d finir et rassembler les situation ou une non prescriptionATB est recommand e (sph re respi et U)- si ATB indiqu e : pr ciser spectre optimal et sa dur e Recommandations actuelles- IU (2008) : maintien en l tat (carbap n mes en sont exclus)- r visions reco IIA et infect n onatales faire +++Carbap n mes.

5 Traitement de r f rence MAIS fausse bonne solution avec risque de d rive +++,d l t re en terme de pression de s lection Pb des infect. s v res vs infect. moins s v res (IU basses +++) Les r server aux infections s v res Traitement des infections ambulatoires : pb pratiques +++Consid rations th rapeutiques Bon usage et moindre usage des ATB- d finir et rassembler les situation ou une non prescriptionATB est recommand e (sph re respi et U)- si ATB indiqu e : pr ciser spectre optimal et sa dur e Recommandations actuelles- IU (2008) : maintien en l tat (carbap n mes en sont exclus)- r visions reco IIA et infect n onatales faire +++ Carbap n mes : traitement de r f rence- MAIS fausse bonne solution avec risque de d rive +++,d l t re en terme de pression de s lection- Pb des infections s v res vs infections moins s v res (IU basses +++)- les r server aux infections s v res- traitement des infections ambulatoires : pb pratiques +++La question qui fache !

6 !! En probabiliste : faut-il utiliser des antibiotiquesactifs sur les BLSE dans les infections graves urinaires et digestives ? Cas classique du choc septique dans les p ritonites ou py lon phrites communautairesOpinion toute personnelle : oui2007; 67 : 1027 CMI imip > m rop n me dorip n me Activit sur EBLSE : Imip = m ro = dori 100 % > ertap n me 87 %Absence d activit sur BGNnon fermentants- P. aeruginosa- B. cepacia- Acinetobacter sppInactif sur certains CTX-MInactif sur ent rocoques19851985 Imip n me1995M rop n me2002 Ertap n me2008 Dorip n meErtap n me CMI + elev es Moins actif sur K. pneumoniae Pk/Pd moins performant - pendant 30 % T : C s rique < 1 mg/l- posologie de 1 g/j : suffisante ?1 g risque +++ si CMI = 0,25 -0,5 mg/l- intervalle entre 2 injections ?

7 Doute sur effet inoculumLivermore AAC 2001, Boselli ICM 2006 Chen AAC 2006, Burkhardt JAC 2007, Brink 2009 Ertap n meEmergence de r sistances Le + souvent par perte de porine Impact clinique ?Diminution de la virulence ? Apparition possible en cours de traitement La quasi totalit des souches restent imip n me-SQuelques souches : r sistance crois e avecle m rop n me Int r t d une augmentation de la posologie ?Paterson JAC 2003, Jacoby AAC 2004 Eliott CID 2006, Lartigue MF Emerg Inf Dis 2007 Leavitt J Clin Microbiol 2009, Asheroft Int J Antimicrob Agents 20091985 Imip n me1995M rop n me2002 Ertap n me2008 Dorip n meErtap n meL utilisation de l ertap n me risque-t-elled augmenter la r sistance de P. aeruginosaaux autres carbap n mes ?Livermore CID 051985 Imip n me1995M rop n me2002 Ertap n me2008 Dorip n meErtap n meL utilisation de l ertap n me risque-t-elled augmenter la r sistance de P.

8 Aeruginosaaux autres carbap n mes ?Livermore CID 05 Pas de r ponse formelleData insuffisants Seule l histoire donnera la r ponsePoursuite de la surveillanceAlternativesATB actifs (in vitro) sur les EBLSE C phamycines : c foxitine, c fot tan Inhibiteurs de -lactamase : clavulanate, tazobactam,sulbactam Tig cycline Fosfomycine Furanes Colimycine ( reserver aux bact ries toto-R)Multi-r sitances fr quentes- cotrimoxazole 70 %- FQ 70 %- aminosides 30 40 %Attention activit pas toujours tudi esur souchiers r centsPitout LID 2008 Pauvret des donn es cliniques Petites cohortes, donn es svt r trospectives ousous groupes isol s d tudes randomis es R sultats parfois divergentsPitout LID 2008 Pauvret des donn es cliniques Petites cohortes, donn es svt r trospectives ousous groupes isol s d tudes randomis es R sultats parfois divergentsN cessit d valuer de nouveaux schemas de traitement- c phamycines- monobactam- C3G + inhibiteur de b total Absence de nouveaut dans un avenir proche Se rappeler que la r sistance est l effet ind sirable le plus fr quent des ATB.

9 Et dans ce domaine,avoir une confiance absolue dans les bact ries