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1 :Docteur LEGENDREA nimateur:Docteur BATS2LE 100 %, L ALD ET L ARTICLE L 324-1 FAUT REMPLIR UN PESUNE ALD 31 ?UNE ALD30 ?P T T M ME UNE ALD NON EXON RANTE !OU UNE ALD32 ?3 SOMMAIREI L ARTICLE L 324-1II LE PROTOCOLE D EXAMEN SPECIAL (PES)III L EXONERATION DU TICKET MODERATEUR G N RALIT S ALD LISTE VOLUTIONSR CENTES DE LA LISTE ALD HORS LISTE POLYPATHOLOGIE INVALIDANTE AUTRES CASIV ALD NON EXONERANTE SOINS CONTINUSV LE BIZONEVI CAS CLINIQUES CORRIGESCAS N 1 CAS N 2 CAS N 3 CAS N 44 ARTICLE L 324-1 (1) En cas d'affection de longue dur e et en cas d'interruption de travail ou de soins continus sup rieurs une dur e d termin e, la caisse doit faire proc der p riodiquement unexamen sp cial du b n ficiaire, conjointementpar le m decin traitant et le m decin conseil de la s curit sociale en vue de d terminer le traitement que l'int ress doit suivre si les soins sont dispens s sans interruption; La continuation du service des prestations est subordonn e l'obligation pour le b n ficiaire : 1 - de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le m decin traitant et le m decin conseil de la s curit sociale, et, en cas de d saccord entre ces deux m decins, par un expert ; 2 - de se soumettre aux visites m dicales et contr lessp ciaux organis s par la caisse ; 3 - de s'abstenir de toute activit non autoris e; 4 - d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa r ducation ou son reclassement professionnel.

2 En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiqu es, la caisse peut suspendre, r duire ou supprimer le service des L 324-1 (2) Origine des textes: il s agit de l article 30 de l ordonnance du 19 octobre 1945, et de l article 39 du d cret n 45-0179 du 29 d cembre 1945. Champ d application: EST UNE ALD TOUTE AFFECTION N CESSITANT DES SOINS CONTINUS OU UN ARR T DE TRAVAIL, D UNE DUR E PR VISIBLE SUP RIEURE 6 MOIS. Tout assur ou ayant doit atteint d une ALD est susceptible de b n ficier d un examen sp cial. L objectif est de veiller ce que l assur re oive bien tous les soins n cessaires son tat. La seule d finition des maladies de longue dur e se trouve dans la circulaire minist rielle n 44 du 18/04/1956 : Il y a lieu en principe de consid rer comme soins continus d une dur e sup rieure 6 mois, les soins exigeant l utilisation de feuilles de maladie successives et continues tous les 15 L 324-1 (3) L examen sp cialpr vu l article L 324-1 est un examen conjointdu patient par le m decin traitant et le m decin conseil.

3 En pratique, l examen sp cial est mat rialis par un document type appel Protocole d Examen Sp cial (PES), anciennement L 324-1 (4) Int r t de l article L 324-1: L article L 324-1 est un outil permettant la r alisation de l examen conjoint n cessaire l attribution de certains avantages : exon ration du ticket mod rateur pour ALD et/ou b n fice de certaines prestations. En contrepartie, l article L 324-1 num re un certain nombre d obligations pour le patient:-se soumettre aux traitements et mesures de toutes natures prescrites d un commun accord,-se soumettre aux contr les de la caisse (convocation du m decin conseil notamment), -s abstenir de toute activit non autoris L 324-1 (5)ALD EXONERANTE(Pas de ticketmod rateur) ALD liste (ALD 30) ALD Hors liste (ALD31) Polypathologieinvalidante (ALD 32)ALD NON EXONERANTE(Ticket mod rateur) Frais de d placement Indemnit sjournali res9 Initiative de l examen sp cial: L examen sp cial peut tre demand par l assur ou son ayant droit(le plus souvent par l interm diaire du m decin traitant).

4 En pratique, c est (trop) rarement le cas en dehors des demandes d exon ration du ticket mod rateur. A d faut, il pourrait tre d clench par la caisse(le m decin conseil en pratique) d s lors que l int ress serait pr sum atteint d une ALD, sur constatation d un arr t de travail sup rieur 6 mois, ou de soins continus sup rieurs 6 mois. ARTICLE L 324-1 (6)10 Contentieux: en cas de d saccord entre le m decin traitant et le m decin conseil (persistant apr s entretien t l phonique et/ou change d une fiche de concertation), une expertiseest diligent e. Le choix de l expert est fait conjointement par le m decin traitant et le m decin conseil. En pratique, ce choix r sulte le plus souvent d une concertationt l phonique suivie d un change par courrier d un protocole d accordsur lequel le m decin traitant et le m decin conseil portent leurs avis L 324-1 (7)SOMMAIRE11 PES (1)]Un nouveau mod le, propos par le HCMSS, approuv par le Conseil National de l Ordre des m decins, a t mis en uvre suite un arr t du 27/12/2000.

5 ]4 volets: ]volet 1 conserver par le m decin conseil]volet 2retourn au m decin traitant par le m decin conseil]volet 3 remettre au patient par le m decin traitant]volet 4destin au r glement des honoraires]Fiche de concertationutilis e lorsque les l ments figurant sur le PES sont insuffisants pour que le m decin conseil puisse donner un avis. ]Qui remplit le PES ?: De pr f rence le m decin qui assure le suivi habituel du malade, savoir le m decin g n raliste (2) Objet du PES: d terminer le traitement que l int ress doit suivre. l ments m dicaux devant figurer sur le PES: ]Diagnostic pr cis de l affection+ arguments cliniques et examens compl mentaires confirmant ce diagnostic]Dans le cas d une exon ration du ticket mod rateur, le PES doit galement comporter les l ments permettant d affirmer le respect des recommandations du Haut Comit M dical de la S curit Sociale(HCMSS)]Date de d but de l affection]Programme th rapeutiqueadapt et conforme aux donn es acquises de la science]Suivi envisag (nature et p riodicit des examens compl mentaires)13]Le projet th rapeutique inclut : ]Le traitement m dicamenteux (sp cialit s ou DCI ou classes th rapeutiques) en rapport avec l ALD]Toutes les autres mesures th rapeutiques jug es utiles- soins param dicaux- arr t de travail ventuel.

6 - ainsi que les moyens pour les r aliser (transports notamment). A LA LECTURE D UN PES, LE M DECIN CONSEIL DOIT AVOIR LA CONVICTION QUE LE PATIENT B N FICIE D UNE PRISE EN CHARGE DE QUALIT , CONFORME AUX RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUEPES (3)14 DECISION DU MEDECIN CONSEILPES adress par le m decin traitantCompletNONOUIF iche de concertation au m decin traitantPES compl t ?OUINONATIR espect des crit res r glementaires ?NONOUIREFUS ADMINISTRATIFR espect des crit res m dicauxOUINONREFUS MEDICALACCORD15]Le refus m dicalr sulte d un d saccord persistant entre le m decin traitant et le m decin conseil quant au diagnostic, l tat du malade, au traitement ou la dur e pr visible des soins. Le refus administratifr sulte du non respect des crit res r glementaires de l ALD : - p riode de traitement continu n cessit par l affection inf rieure 6 mois, - ALD ne figurant pas sur la liste pour une ALD 30- ALD hors liste ni grave, ni volutive, ni invalidante- absence d tat pathologique invalidant pour une ALD 32sans qu il y ait d saccord entre le m decin traitant et le m decin (4)16 PES (5) R mun ration du PES:]C 2,5 pour un examen sp cial ouvrant droit l exon ration du ticket mod rateur(ALD 30, 31, 32)]C 1,5 pour un examen sp cial dans le cadre d une ALD non exon rante.

7 La r mun ration est dueen cas d accordou de refus m dical. La r mun ration n est pas due:]Lorsque le PES reste incomplet apr s demande de renseignementscompl mentaires (dans ce cas, un ATI - Avis Technique Impossible - est notifi l assur )]En cas de refus Voies de recours:]Refus d ordre m dical: Expertise L 141-1]Refus d ordre administratif: CRA (Commission de recours amiable) puis TASS (tribunal des affaires de s curit socialePES (6)18 PES (fin)LA PROCEDURE DE L EXAMEN SPECIAL CONSTITUE UNE DEMARCHE MEDICALE, ET NON UNE SIMPLE FORMALITE ADMINISTRATIVE UN PES D EMBLEE BIEN REMPLI FAIT GAGNER DU TEMPS A TOUT LE MONDE Au patient (dossier trait plus vite) Au m decin traitant (pas de demande de compl ment) Au m decin conseil, dont la d cision est facilit COMPLET = TEMPS GAGN + PEZE VERS SOMMAIRE19 EXONERATION DU TICKET MODERATEUR (1) Le ticket mod rateurest la part de la d pense de soins laiss e la charge de l assur (tarif dit de responsabilit - montant rembours ).)

8 L EXON RATION DU TICKET MOD RATEUR EST LA PRISE EN CHARGE PAR LA CAISSE DE CETTE PARTICIPATION FINANCI RE DE L ASSUR . L article L 322-3 du code de la s curit sociale (CSS) num re les cas d exon ration totale ou partielle. 20 EXONERATION DU TICKET MODERATEUR (2) Exon rations propres certaines cat gories d assur s:]Titulaires d une rente accident du travail d un taux 66,66 %]Pensionn s d invalidit ]Enfants ou adolescents handicap s (pour les frais d ducation sp ciale ou professionnelle)..21 EXONERATION DU TICKET MODERATEUR (3) Exon rations communes tous les assur s :]Hospitalisation de plus de 30 jours]Actes figurant la NGAP avec un coefficient 50]Gros appareillage]Frais de d placement du praticien ou de l auxiliaire m dical]Soins li s la maternit (diagnostic et traitement de la st rilit , soins aux femmes enceintes d au moins 5 mois, soins aux pr matur s ..)]Examens de laboratoire relatifs au d pistage s rologique du VIH et de l h patite C ]Traitement d une ALD liste, hors liste ou d une polypathologie invalidante.

9 22 ALD 30 Article L 322-3-3 CSS: lorsque le b n ficiaire a t reconnu atteint d une des affections, comportant un traitement prolong et une th rapeutique particuli rement co teuse, inscrites sur une liste tablie par d cret apr s avis du Haut Comit m dical de la s curit sociale (Art. D 322-1 du CSS). L EXON RATION EST LI E L EXISTENCE D UNE AFFECTION INSCRITE SUR LA LISTE DES 30 MALADIES ET R PONDANT CERTAINS CRIT RES D FINIS PAR LE HCMSS. Premi re demande: Un PES doit tre tabli. En cas d accord, celui-ci porte g n ralement sur une longue p riode (voire sur une p riode illimit e).23 ALD 30 Prolongation: Quand l exon ration n est pas d finitive, l assur est inform de la date de fin de la p riode d exon ration environ 3 mois avant la date d ch ance. Un nouveau PES doit tre tabli si l exon ration doit tre prolong e. Extension: Un nouveau PES doit galement tre tabli :]En cas de modification importante de l tat clinique du malade et/ou du programme th rapeutique]En cas de survenue d une nouvelle ALD exon DES 30 ALD ALD n 1 = ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL INVALIDANT ALD n 2 = INSUFFISANCES MEDULLAIRES ET AUTRES CYTOPENIES CHRONIQUES (APLASIE MEDULLAIRE) ALD n 3 = ARTERIOPATHIES CHRONIQUES AVEC MANIFESTATIONS ISCHEMIQUES (ARTERIOPATHIE CHRONIQUE ET EVOLUTIVE (y compris coronarite) AVEC MANIFESTATIONS CLINIQUE ISCHEMIQUES) ALD n 4 = BILHARZIOSE COMPLIQUEE ALD n 5 = INSUFFISANCE CARDIAQUE GRAVE, TROUBLES DU RYTHME GRAVES, CARDIOPATHIES VALVULAIRES GRAVES.

10 CARDIOPATHIES CONGENITALES GRAVES (CARDIOPATHIE CONGENITALE MAL TOLEREE - INSUFFISANCE CARDIAQUE GRAVE ET VALVULOPATHIE GRAVE) ALD n 6 = MALADIES CHRONIQUES ACTIVES DU FOIE ET CIRHOSES (d cret du 26/09/94) ALD n 7 = DEFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF GRAVE NECESSITANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET INFECTION PAR LE VIH (d cret du 27/03/93)25 LISTE DES 30 ALD ALD n 8 = DIABETE DE TYPE 1 ET DIABETE DE TYPE 2 (DIABETE INSULINO-DEPENDANT OU NON INSULINO-DEPENDANT NE POUVANT ETRE EQUILIBRE PAR LE REGIME) ALD n 9 = FORMES GRAVES DES AFFECTIONS NEUROLOGIQUES ET MUSCULAIRES (dont Myopathie), EPILEPSIE GRAVE (d cret du 06/12/99) ALD n 10 = HEMOGLOBINOPATHIES, HEMOLYSES, CHRONIQUES CONSTITUTIONNELLES ET ACQUISES SEVERES (HEMOGLOBINOPATHIE HOMOZYGOTE) ALD n 11 = HEMOPHILIES ET AFFECTIONS CONSTITUTIONNELLES DE L HEMOSTASE GRAVES (HEMOPHILIE) ALD n 12 = HYPERTENSION ARTERIELLE SEVERE ALD n 13 = MALADIE CORONAIRE (INFARCTUS DU MYOCARDE DATANT DE MOINS DE 6 MOIS) ALD n 14 = INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE GRAVE26 LISTE DES 30 ALD ALD n 15 = LEPRE ALD n 16 = MALADIE DE PARKINSON ALD n 17 = MALADIES M TABOLIQUES H R DITAIRES N CESSITANT UN TRAITEMENT PROLONG SP CIALIS ALD n 18 = MUCOVISCIDOSE ALD n 19 = NEPHROPATHIE CHRONIQUE GRAVE ET SYNDROME NEPHROTIQUEPRIMITIF (NEPHROPATHIE CHRONIQUE GRAVE ET SYNDROME NEPHROTIQUE PUR PRIMITIF) ALD n 20 = PARAPLEGIE ALD n 21 = PERIARTERITE NOUEUSE , LUPUS ERYTHEMATEUX AIGU DISSEMINE, SCLERODERMIE GENERALISEE EVOLUTIVE ALD n 22 = POLYARTHRITE RHUMATOIDE EVOLUTIVE GRAVE27 LISTE DES 30 ALD ALD n 23 = PSYCHOSE, TROUBLE GRAVE DE LA PERSONNALITE, ARRIERATION MENTALE ALD n 24 = MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE EVOLUTIVES ALD n 25 = SCLEROSE EN PLAQUES (SCLEROSE EN PLAQUES INVALIDANTE) ALD n 26 = SCOLIOSE STRUCTURALE EVOLUTIVE (dont l'angle est gal ou sup rieur 25 )