Errores de enfermería en la atención hospitalaria

1 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2011; 19 (3): 149-154149 EXPERIENCIAS DE LA PR CTICA1 Adela Alba-Leonel, 2 Joaqu n Papaqui-Hern ndez, 3 Mar a Dolores Zarza-Arizmendi,4 Guillermo Fajardo-OrtizCorrespondencia:Adela Errores ocurren en todas las profesiones, forman parte de lacondici n humana, sin embargo, son m s visibles en el rea de laatenci n a la salud; por ser una de las m s complejas y estar llenade error debe verse de forma intrainstitucional y no tanto individual opor profesi n, por lo que la comunicaci n debe ser an nima paraestablecer medidas y estrategias globales con el prop sito de reduciral m ximo los da os al n cuando la formaci n del profesional de enfermer a ha sido ysigue siendo con expectativas idealistas de perfecci n, se lessocializa para ejercer, sin permitirse tener Errores .

2 Lo que puedeobstaculizar el reconocimiento y aceptaci n constructiva de loserrores propios, o bien puede generar una tendencia a encubrirloscuando dichos Errores sean tal motivo, este documento pretende crear una cultura acerca delerror, como es aprender del error, teniendo una actitud m s cr tica:analizar los diferentes tipos de Errores y los efectos que pueden tenersobre los pacientes de tal forma que se implementen estrategias deprevenci clavePersonal de enfermer a en hospital,Actitud del personal de salud, tica en enfermer a, Errores de medicaci nErrores de enfermer aen la atenci n hospitalaria1 Mtra. en Ciencias. Escuela Nacional de Enfermer a y Obstetricia, UNAM. 2 Ing. en Inform tica, Instituto Mexicano delSeguro Social.

3 3 Mtra. en Comunicaci n y Tecnolog a Educativa, Escuela Nacional de Enfermer a y Obstetricia, en Ciencias Administrativas y Doctor en Historia. Facultad de Medicina, UNAM. M xicoSummaryMistakes happen in all professions, they are part of the humancondition, however, these are more visible in the area of health care,for being one of the most complex and full of should be seen intrainstitutionally rather than individually or byprofession, so that communication should be limited to establishingsteps and strategies in order to minimize the harm caused to nurse training has been and keeps idealistic expectationsof perfection, it is socialized to be practiced, not affording mistakeswhich may hinder the recognition and acceptancing mistakesconstructively.

4 Or generate a tendency to cover them up when theseerrors inevitably this document seeks to create a conscience about, learningin from errors, taking a more critical attitude: analyzing the differenttypes of errors and potential effects on patients so that preventionstrategies can be wordsNursing staff hospital,Attitude of health personnel,Ethics in nursing,Medication errorsRev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2011; 19 (3): 149-154150 Introducci nEl error en el cuidado de enfermer a sedefine como la falla de una acci n planea-da, para ser completada como se pretende,o un plan equivocado que puede generarcostos extras para el paciente y el error existe, cuando aparece en lasculturas la diada enfermera-paciente; o biendesde que existen enfermos y personas quese dedican a cuidarlos; sin embargo, hasido m s evidente desde que se dio laoportunidad de que el paciente externe susdudas y n cuando equivocarse es de huma-nos,1 las sociedades son cada vez m scr ticas de las acciones que cada uno rea-lizamos, sobre todo en las decisiones quetomamos y sus consecuencias.

5 Por lo quelos Errores ocurren en todas las profesio-nes, porque forman parte de la condici nhumana, sin embargo, estos son m s visi-bles en el rea de la atenci n a la salud, porser una de las m s complejas y estar llenade incertidumbre. Cada paciente es unasituaci n in dita2 por lo que es imposibleestandarizarlos, dada su enorme variabili-dad, ya que no se trata de enfermedades,sino de muchas ocasiones cometemoserrores porque no consideramos los ries-gos (situaci n latente que puede dar lu-gar a un error), porque no contamos conla informaci n completa o porque esta noes de una fuente confiable, en ocasionesse toma m s en cuenta los prejuicios,juicios de valor, creencias y valores per-sonales que la propia informaci n y laobediencia debida, el temor a disentir, elefecto group thinking (de reflexi n engrupo)

6 O la sanci n vez se producen m s efectosadversos (incidente que produce da o alpaciente, es un hecho imprevisto que noesta relacionado con la historia natural dela enfermedad, como consecuencia delproceso de atenci n de los profesionalesde la salud), en todos los sistemas desalud de acuerdo con estudios publica-dos por la Organizaci n Mundial de laSalud (OMS), as como de otros organis-mos internacionales de los a os noventa se incorpor elerror como evento sujeto a vigilancia; en1998, el Instituto de Medicina de los Esta-dos Unidos Americanos, planteo un planpara mejorar la calidad de la atenci n ypromover la seguridad del paciente. Elinforme analiza con qu frecuencia ocurrenlos Errores , los mecanismos que puedenutilizarse para su notificaci n y los aspec-tos relacionados con la confidencialidad dedicha informaci lo anterior, el error debe verse deforma intrainstitucional y no tanto indivi-dual o por profesi n, por lo que la co-municaci n debe ser an nima con el finde establecer medidas o estrategias glo-bales para reducir al m ximo los da osal paciente, tal como se establece en laComisi n Nacional de Arbitraje M dico(CONAMED), que tiene como atribuci nrecibir quejas e investigarlas con plenaautonom a.

7 Su objetivo es apoyar en laresoluci n de conflictos suscitados entrelos usuarios y los prestadores de los servi-cios otorgados en instituciones de atenci na la salud, tanto p blicas como privadas ennuestro pa importante identificar que los erro-res tambi n se pueden presentar por fallasen la estructura o en el proceso, dentro delas fallas por estructura se encuentran: equi-po insuficiente, fallas en el equipo, falta demantenimiento del equipo, personal insufi-ciente, falta de capacitaci n del personal,medicamentos insuficientes o de mala cali-dad. Y en las fallas del proceso se encuen-tran: cultura organizacional, proceso delcuidado, competencia profesional insufi-ciente y factores inherentes al presente trabajo trata de concientizar,reconocer y percibir la existencia de erro-res, lo que puede ser el primer paso parala correcci n de los mismos y permitiridentificar varias oportunidades una cultura acerca del error,como es aprender del error mismo tenien-do una actitud cr tica, es decir, analizar losdiferentes tipos de Errores y los efectosque pueden tener sobre los pacientes de talforma que se implementen estrategias deprevenci n, como realizar conferencias,reuniones en cada servicio, talleres, revi-si n bibliogr fica, etc tera.

8 Todo esto don-de se presenten los Errores y se establezcanacciones para reconocer y percibir la existencia deerrores puede ser el primer paso para sucorrecci n, por este motivo nos hemosdado a la tarea de hacer una revisi n biblio-gr fica sobre el de enfermer a en la atenci nhospitalariaEl error m s reportado es la ministraci n demedicamentos, el cu l se presenta de variasformas: omisi n, dosis mayores, frecuen-cia err nea, dosis menor, duplicidad tera-p utica, duraci n mayor al tratamiento,interpretaci n inadecuada en la escritura oredacci n ya sea en el nombre del f rmaco,en las unidades de medida, en el uso delpunto decimal, en la v a de administra-ci n, tiempo de infusi n o intervalo, lainterpretaci n de la dosis y la v a de admi-nistraci n, la dificultad para dosificar al-gunos medicamentos, en los que debido asu presentaci n es necesario realizar dilu-ciones para su aplicaci n como es en elcaso de los pacientes pedi Deacuerdo con diversos investigadores estascausas se presentan generalmente por in-satisfacci n del personal, la poca supervi-si n.

9 Descansos escasos durante el trabajo,falta de atenci n, mala iluminaci n, equi-pamiento inadecuado y horas de sue oinsuficientes; estos elementos causan ten-si n mental y distracci n, por lo que seincrementa el n mero de ,3-17 Los Errores de enfermer a pueden traerconsecuencias leves o fatales, como lasequivocaciones de v a de administraci no del f rmaco, las omisiones de ciertosmedicamentos como la insulina, antiepi-l pticos, corticoides, etc tera, pueden da- ar o perjudicar al El errorm s grave notificado en Espa a es laadministraci n de salbutamol por v a in-travenosa en lugar de utilizar nebulizacio-nes, los pacientes hospitalizados recibieronpor error una dosis 5-10 veces superior a lahabitual de salbutamol inyectable, ocasio-nando complicaciones cardiacas causa del error es que el salbutamol.

10 Adiferencia de otros medicamentos admi-nistrados por nebulizaci n tienen una pre-sentaci n en frasco multidosis, por lo quese requiere dosificar la cantidad prescritacon una jeringa para su administraci n a151 Alba-Leonel A, et al: Errores de enfermer a en la atenci n hospitariatrav s de la c mara de nebulizaci n. Otrosmedicamentos administrados por nebuli-zaci n est n acondicionados en envasesunidosis que permiten a adirlos directa-mente a la c mara de nebulizaci n, otrosfactores que influyeron en el error fueque la soluci n de salbutamol se coloc en una jeringa sin etiqueta; la aplicaci nfue interrumpida por la enfermera enturno y el f rmaco se administr por otraenfermera. Derivado de estos Errores serecomend preparar el salbutamol sepa-rado del resto de los medicamentos, pre-pararlo al momento de administrarse alpaciente y se solicit al laboratorio cam-biar la presentaci n a ejemplo de error asociado a laadministraci n de medicamento es el usoo interpretaci n inadecuada de las abre-viaturas y s mbolos para indicar la dosis,v a, frecuencia de administraci n y lasunidades de medida.