(Erst-)Antrag nach dem Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch ...

1 Eingangsstempel An Nds. Landesamt f r Soziales, Jugend u. Familie - Landessozialamt - Au enstelle .. (Erst-)Antrag nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch ( sgb ix ) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen- Schwerbehindertenrecht - 1. Angaben zu Ihrer Person Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, bevor Sie diesen Antragsvordruck ausf llen, lesen Sie bitte die im anh ngenden Merkblatt enthaltenen Hinweise. Durch ein vollst ndiges Ausf llen des Vordruckes vermeiden Sie R ckfragen! Mit freundlichen Gr en Ihr Nds. Landessozialamt Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich m nnlich Stra e, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Staatsangeh rigkeit: Sind Sie Ausl nderIn, dann f gen Sie bitte eine amtliche Bescheinigung ber den rechtm igen Aufenthalt bei. Sind Sie GrenzarbeitnehmerIn, dann f gen Sie bitte eine Arbeitsbescheinigung Ihrer/s jetzigen Arbeitgeberin/Arbeitgebers und einen Nachweis ber Ihren Wohnsitz im Ausland bei.

2 Ist Ihr Arbeitsplatz akut gef hrdet? JA NEIN Gesetzl. VertreterIn Name, Vorname Bevollm chtigte/r Stra e, Haus-Nr. BetreuerIn PLZ, Wohnort Bei Minderj hrigen und Personen, f r die ein Betreuer bestellt oder eine Bevollm chtigte benannt ist, bitte Namen, Vornamen und Anschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters, der Betreuerin/des Betreuers oder der Bevollm chtigten/des Bevollm chtigten angeben und Kopie der Bestallungsurkunde, des Betreuerausweises oder der Vollmacht vorlegen. 2. Landesblindengeld Falls Sie nachstehend unter Nr. 4 (Merkzeichen) die Zuerkennung des Merkzeichens Bl ( Blind ) w nschen, k nnen Sie an dieser Stelle zugleich die Gew hrung des Landesblindengeldes nach dem Nieders. Gesetz ber das Landesblindengeld f r Zivilblinde (LBlGG) beantragen.

3 Wollen Sie das? Wir leiten den Antrag an das zust ndige Amt weiter! Ja, ich beantrage die Gew hrung des Landesblindengeldes.. Nein ( Unterschrift ) Bitte beachten Sie hierzu unbedingt die weiteren Hinweise zu Punkt des anh ngenden Merkblattes ! sgb ix 10 LS Antrag nach dem sgb ix - 01/10 3. Welche dauerhaft vorliegenden Gesundheitsst rungen machen Sie geltend? Gesundheitsst rung ( Wirbels ulenschaden, Herzerkrankung, Depression, etc.) Ursache (Ziffer) m gliche Ursachen: 1 = Arbeitsunfall/Berufs- krankheit 2 = Krankheit 3 = angeborenes Leiden 4 = Kriegs-/ Wehr- /Zivil dienstleiden 5 = Verkehrsunfall (nicht Arbeitsunfall) 6 = h uslicher Unfall (nicht Arbeitsunfall) 7 = sonstige oder mehrere Ursachen Soll Ihr Antrag alle bei Ihnen bestehenden Gesundheitsst rungen umfassen?

4 (z B. Erkrankungen, die erst im Antragsverfahren bekannt werden und hier nicht aufgef hrt sind) Bei Nein geben Sie bitte im Antrag nur die Gesundheitsst rungen an, die ber cksichtigt werden sollen. Ja Nein 4. Ich beantrage die Zuerkennung folgender Merkzeichen G erhebliche Gehbehinderung (Siehe Hinweise Nr. des Merkblattes) aG au ergew hnliche Gehbehinderung H Hilflosigkeit RF Rundfunkgeb hrenbefreiung (Siehe Hinweise Nr. des Merkblattes) B Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson (Siehe Hinweise Nr. des Merkblattes) Bl Blind (Siehe Hinweise Nr. des Merkblattes) Gl Geh rlos (Siehe Hinweise Nr. des Merkblattes) 5. Die beantragte Feststellung soll gelten: ab Antragstellung r ckwirkend ab: aus folgendem Grund: 6. Angaben zu bisherigen Feststellungen Haben Sie schon einmal einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt?

5 Nein Ja, bei (Beh rde mit Name und Anschrift sowie Aktenzeichen): Ehemaliger Wohnort: Haben Sie bei einer Berufgenossenschaft oder einer Beh rde einen Antrag auf Anerkennung von Gesundheitsst rungen als Arbeitsunfall/Berufskrankheit oder als Dienstunfall gestellt? Nein Ja, bei (Beh rde mit Name und Anschrift sowie Aktenzeichen): Gesundheitsst rung: Falls ja: W nschen Sie vom Nds. Landessozialamt eine vorl ufige Entscheidung oder soll die Entscheidung der Berufsgenossenschaft/Beh rde abgewartet werden? .. Haben Sie einen Rentenantrag wegen verminderter Erwerbsf higkeit gestellt? Nein Ja, am bei (Beh rde mit Name und Anschrift sowie Versicherungsnummer): Gesundheitsst rung: 2 7. Angaben ber rztliche Behandlungen Hausarzt und (Fach-) Arztbehandlungen in den letzten zwei Jahren Zeitraum von - bis Name und Anschrift Welche der unter Punkt 3.

6 Genannten Gesundheitsst rungen werden dort behandelt? a) Hausarzt/- rztin Liegen Unterlagen hierzu beim Hausarzt vor ? b) Ja nein c) Ja nein d) Ja nein e) Ja nein f) Ja nein g) Ja nein Krankenhausaufenthalte in den letzten zwei Jahren Zeitraum von - bis Name und Anschrift Station, behandelnde/r Arzt/ rztin Welche der unter Punkt 3. genannten Gesundheitsst rungen werden dort behandelt? Reha- und Anschlussheilbehandlungen in den letzten zwei Jahren Zeitraum von - bis Name und Anschrift der Klinik (Kostentr ger? Versicherungsnummer?) Welche der unter Punkt 3. genannten Gesundheitsst rungen wurden dort behandelt? Erhalten Sie Pflegegeld ?

7 Ist eine Pflegestufe festgestellt oder beantragt ? Nein Ja: Pflegestufe: Kranken-/Pflegekasse (vollst ndiger Name und genaue Anschrift sowie Versicherungs-Nr.): 3 4 8. Hinweis Ihre Angaben werden mit Hilfe einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert. Sie werden darauf hingewiesen ( 9 Bundesdatenschutzgesetz), dass diese Ausk nfte f r die rechtm ige Erf llung der Aufgaben nach dem sgb ix (Schwerbehindertenrecht) erforderlich sind und Sie nach 60 des Allgemeinen Teils des Sozialgesetzbuches verpflichtet sind, diese Tatsachen anzugeben. 9. Erl uterungen der Anlagen zum Antrag Wenn sich Unterlagen ber Ihren derzeitigen Gesundheitszustand ( Arzt-, Krankenhaus-, Reha-Berichte, Gutachten, EKG, Laborbefunde, keine R ntgenbilder und CD-ROM) in Ihrem Besitz befinden, f gen Sie diese bitte diesem Antrag in Kopie bei.

8 Sie f rdern damit die Beschleunigung des Verfahrens. Beigef gt sind: Bei eventuellen R ckfragen bin ich zu erreichen: Telefon: Fax: eMail: 10. Erkl rung: Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und keinen weiteren Antrag auf Feststellung der Minderung der Erwerbsf higkeit (MdE) bzw. des Grades der Behinderung (GdB) oder Ausstellung eines Ausweises ber die Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch gestellt habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden k nnen. Ich erkl re mich damit einverstanden, dass das Nds. Landessozialamt die f r die Feststellung erforderlichen Ausk nfte und medizinischen Unterlagen (insbesondere Entlassungsberichte, Zwischenberichte, Befundscheine, Untersuchungsbefunde, Pflege- und Betreuungsgutachten) von den genannten rzten, Krankenanstalten, Beh rden, Gesundheits mtern, Gerichten und Sozialleistungstr gern sowie von privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherungsunternehmen - auch soweit sie von anderen rztinnen/ rzten oder Stellen erstellt worden sind - in dem Umfange beizieht, wie diese Aufschluss ber die von mir geltend gemachte/n Funktionsbeeintr chtigung/en oder Pflegebed rftigkeit geben k nnen.

9 Diese Erkl rung erstreckt sich, soweit ich meinen Antrag nicht beschr nkt habe, auch auf Unterlagen ber psychiatrische, psychoanalytische und psychotherapeutische Untersuchungen/Behandlungen. Die Einwilligungserkl rung gilt f r das mit diesem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren und f r ein evtl. anschlie endes Widerspruchsverfahren. Sie bezieht sich auch auf die w hrend des Verfahrens eintretenden Sachverhalte und angefertigten Unterlagen. Ich genehmige die Verwertung der Ausk nfte und Unterlagen im Feststellungsverfahren und entbinde die genannten und beteiligten rztinnen/ rzte insoweit von ihrer Schweigepflicht. nderungen in den Verh ltnissen, insbesondere eine Ver nderung der Funktionsbeeintr chtigung/en, des rechtm igen Aufenthalts, des Arbeitsverh ltnisses als Grenzarbeitnehmer und des Wohnsitzes, die bis zur Entscheidung ber diesen Antrag oder danach eintreten, werde ich unverz glich mitteilen.

10 Vorstehende Erkl rung ist ein h chst pers nliches Recht und daher ausschlie lich von der Antragstellerin/dem Antragsteller, der gesetzlichen Vertreterin/dem gesetzlichen Vertreter, der Betreuerin/dem Betreuer, nicht aber von der/dem Bevollm chtigten zu unterschreiben: .. ( Datum ) Unterschrift als Antragsteller/in Gesetzliche/r Vertreter/in Betreuer/in Hinweis: Die Daten, die das Nds. Landessozialamt im Feststellungsverfahren nach dem sgb ix Schwerbehindertenrecht - erhebt, d rfen auch an andere Sozialleistungstr ger ( Rentenversicherungstr ger) f r deren gesetzliche Aufgaben bermittelt werden, es sei denn, Sie widersprechen der bermittlung ( 69 , 76 Abs. 2 Sozialgesetzbuch X). Bitte das beigef gte Merkblatt abtrennen und zu Ihren Unterlagen nehmen !