Erstantrag nach dem SGB IX - Schwerbehindertenausweis

1 An das Landratsamt Eingangsstempel Az.:_____ Erstantrag nach 69 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch - (SGB IX) Schwerbehindertenrecht I. Angaben zur Person - Bitte in Blockschrift ausf llen 1 Name / surname / nom / nome / nombre / aile ismi Vorname / name / pr nom / nombre de battesimo / nombre de pila / isim 2 Geburtsdatum Geschlecht m nnlich weiblich ggf. Geburtsname erwerbst tig: ja 3 Wohnsitz oder gew hnlicher Aufenthalt: Stra e, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Tel. tags ber zu erreichen unter: Sie k nnen selbst zur Verfahrensbeschleunigung beitragen, wenn Sie vorhandene aktuelle Arztbriefe und Untersuchungsunterlagen wie Facharztbriefe und Krankenhausberichte beif gen. 4 Bei Minderj hrigen unter 15 Jahren und Personen, f r die ein Betreuer bestellt ist, bitte Name, Vorname und Anschrift des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers angeben und Bestallungsurkunde/Betreuerausweis (in Kopie) beif gen.

2 5 Staatsangeh rigkeit: _____ Von der Ausl nderbeh rde auszuf llen 6 Der/die Antragsteller/in h lt sich rechtm ig in der Bundesrepublik Deutschland auf: Ihm/ Ihr wurde am _____ eine Aufenthaltserlaubnis g ltig bis _____ Niederlassungserlaubnis Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EG ausl ndische Antragsteller: bitte Pass (Kopie) vorlegen Bitte eine amtliche Bescheinigung ber die Aufent-haltserlaubnis/Niederlassungserla ubnis/Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EG/ Aufenthaltsgestattung/ Duldung oder beglaubigte Kopie beif gen oder die nebenstehende Bescheinigung durch die zust ndige Ausl nderbeh rde ausf llen lassen. F r Unionsb rger reicht die Vorlage des Passes oder Personalausweises (Kopie) aus. 7 Aufenthaltsgestattung g ltig bis _____ erteilt.

3 Sein/ihr Aufenthalt wurde letztmalig am _____ g ltig bis _____ geduldet. Grenzarbeitnehmer: Bitte Bescheinigung Ihres derzeitigen Arbeitgebers mit Angabe der w chentlichen Arbeitszeit und ggf. Arbeits-erlaubnis-EU (nur bei Staatsangeh rigen der ab beigetretenen EU-Mitgliedstaaten) bzw. amtli-che Bescheinigung ber den Aufenthaltstitel oder Grenzg ngerkarte beif gen oder nebenstehende Be-scheinigung durch die zust ndige Ausl nderbeh rde ausf llen lassen. Die korrekte Schreibweise des Namens wird ausdr cklich best tigt. Im Auftrag _____ (Datum, Stempel, Unterschrift) RPS Fbl. Nr. 28 090/3 (Antrag - SGB IX) 2/74 - Neuauflage 12/11 II. Angaben ber die Gesundheitsst rungen / Erkl rungen 1. Welche der bei Ihnen l nger als 6 Monate vorliegenden k rperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitsst rungen und den daraus re-sultierenden Funktionsbeeintr chtigungen sollen nach dem Schwer-behindertenrecht ber cksichtigt werden?

4 Ursache: angeborene Gesundheits-st rungen, Arbeits-, Verkehrs-, h usli-cher Unfall, Berufskrankheit, Kriegs-, Wehrdienst-, Zivildienstbesch digung, Folgen einer Gewalttat, Impfschaden, sonstige Ursachen 2. Soll Ihr Antrag alle Gesundheitsst rungen, die sich aus den rztlichen Unterlagen ergeben - auch wenn sie unter von Ihnen nicht aufgef hrt wurden umfassen? Ja Nein Wir empfehlen Ihnen, Ihren behandelnden Arzt ber den Antrag zu unterrichten. Beachten Sie bitte, dass die nicht zu ber cksichtigenden Gesundheitsst rungen auch nicht in die Bewertung des Grades der Behinderung einbezogen werden k nnen. III. Angaben zu behandelnden rzten / Fach rzten / Kliniken 1. Hausarzt wegen der unter II. angegebenen Gesundheitsst -rungen (bitte ankreuzen) Name: Stra e: PLZ/Ort: Datum der letzten Behandlung: bitte Spalte unbedingt ausf llen 2. Fach rzte / Fachrichtung berweisung durch den Hausarzt Name/Fachrichtung: Stra e: PLZ/Ort: Datum der letzten Behandlung: ja nein ja nein Name/Fachrichtung: Stra e: PLZ/Ort: Datum der letzten Behandlung: ja nein Name/Fachrichtung: Stra e: PLZ/Ort: Datum der letzten Behandlung: Datum der letzten Behandlung: ja nein Name/Fachrichtung: Stra e: PLZ/Ort: 3.

5 Krankenhausbehandlungen wegen der unter II. angegebenen Ge-sundheitsst rungen (bitte ankreuzen) Name: Abteilung, Station: Stra e: PLZ/Ort: Behandlungszeitraum von bis ___ station r ambulant Name: Abteilung, Station: Stra e: PLZ/Ort: Behandlungszeitraum von bis ___ station r ambulant 4. Reha-Einrichtungen / Kurkliniken wegen der unter II. angegebenen Ge-sundheitsst rungen (bitte ankreuzen) Name: Stra e: PLZ/Ort: Kostentr ger und Aktenzeichen ( Krankenkasse, Deutsche Rentenversicherung): Behandlungszeitraumvon bis _____ station r ambulant Name: Stra e: PLZ/Ort: Kostentr ger und Aktenzeichen ( Krankenkasse, Deutsche Rentenversicherung): Behandlungszeitraumvon bis _____ station r ambulant IV. Angaben zu fr heren Feststellungen Wurde bereits eine Entscheidung getroffen 1.

6 Von einem Versorgungsamt / Landratsamt oder einer anderen Verwaltungsbeh rde ( Wehrbereichsgeb hrnisamt) oder einem Gericht ber das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung (GdB) bzw. ber das Vorliegen von Sch digungsfol-gen und den darauf beruhenden Grad der Sch digungsfolgen (GdS)? Ja Nein Entscheidung noch nicht ergangen 2. von einer Berufsgenossenschaft ber das Vorliegen von Unfallfolgen und der darauf beruhenden Minderung der Erwerbsf higkeit (MdE) oder l uft ein entsprechendes Verfahren? (Bitte Feststellungsbescheide oder Unterlagen beif gen) Ja Nein Entscheidung noch nicht ergangen ggf. Unfalltag: _____ und Arbeitgeber: Gesundheitsst rungen Verwaltungsbeh rde / Leistungstr ger Gesch ftszeichen des Vorgangs 3. Erhalten Sie Rente wegen verminderter Erwerbsf higkeit aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie dort einen An-trag gestellt? Ja Nein Entscheidung noch nicht ergangen Beginn der Leistung: _____ letzte Untersuchung: _____ Anschrift und Versicherungsnummer des Sozialversicherungstr gers: 4.

7 Erhalten Sie Pflegegeld oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt? Ja Nein Entscheidung noch nicht ergangen Pflegestufe:_____ Beginn der Leistung: _____ letzte Untersuchung: _____ Anschrift und Gesch ftszeichen des Leistungstr gers (Krankenkasse/Pflegekasse): 5. Bei behinderten Kindern (von den Eltern auszuf llen): Besucht Ihr Kind eine/n Behinderteneinrichtung/-kindergarten/-sc hule oder eine/n Regelkindergarten bzw. Regelschule Bezeichnung und Anschrift: Werden Leistungen der Eingliederungshilfe vom Sozialamt bezogen? Ja Nein 6. Bei welchen sonstigen bisher nicht angegebenen Stellen k nnen weitere die Gesundheitsst rungen betreffende Unterlagen an- gefordert werden ( : Blindenhilfe)? Bezeichnung und Anschrift: V.

8 Schwerbehindertenausweis 1. Der Schwerbehindertenausweis soll die Voraussetzungen nachweisen f r die Zeit ab Antragstellung ab_____ . Ein besonderes Interesse an der Feststellung dieses Zeitpunktes besteht, weil (hier Gr nde f r die R ckwirkung der Feststellung angeben : Finanzamt): 2. Ich ben tige keinen Schwerbehindertenausweis . _____ Wenn Sie diesem Antrag bereits ein Lichtbild (in der Gr e eines Passbildes) beif gen, (R ckseite mit Namen beschriften) wird Ih-nen bei Vorliegen der Voraussetzungen (Grad der Behinderung wenigstens 50) der Ausweis direkt bersandt, sofern keine Zweifel an der Identit t bestehen. Andernfalls erfolgt die Aush ndigung des Ausweises durch die Stadt- oder Gemeindeverwaltung (Einwohner-meldeamt, Meldestelle, B rgeramt ). F r Kinder unter 10 Jahren ist kein Lichtbild einzureichen. Dies gilt auch f r Menschen, die das Haus nicht oder nur mit Hilfe eines Krankenwagens verlassen k nnen. VI.

9 Erkl rung zum Datenschutz und Befreiung von der rztlichen Schweigepflicht Die Angaben im Antragsformular sind erforderlich, damit das Landratsamt das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Be-hinderung nach 69 SGB IX feststellen kann. Sie sind gem. 60 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB I) zur Mitwirkung verpflichtet. Sie haben die zur Bearbeitung des Antrages erforderlichen Angaben mitzuteilen und Ihre Einwilligung zur Erteilung der erforderlichen Ausk nfte durch Dritte zu geben. Feststellun-gen nach 69 SGB IX k nnen gem. 66 SGB I versagt werden, wenn Sie Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nachkommen. Eine Mitwir-kungspflicht besteht nicht, soweit einer der in 65 SGB I genannten Gr nde vorliegt. So k nnen Angaben verweigert werden, die Sie der Gefahr aussetzen w rden wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden. Wir machen Sie vorsorglich darauf aufmerksam, dass Ihre Daten zur Durchf hrung des SGB IX mit Hilfe einer Datenverarbeitungsan-lage gespeichert werden.

10 Die Akten werden m glicherweise einem Arzt au erhalb der Verwaltung zur Begutachtung zugeleitet. Sie k nnen einer solchen Zulei-tung an rzte au erhalb der Verwaltung widersprechen. Sofern beigef gte Unterlagen nicht ausreichen, erkl re ich mich damit einverstanden, dass das Landratsamt die in diesem Verwaltungsverfahren und in einem evtl. sich anschlie enden Vorverfahren erforderlichen Ausk nfte und Unterlagen von allen angegebenen rzten, Psychologen, Krankenh usern, Rehabilitationseinrichtungen, gesetzlichen und privaten Kranken-, Ren-ten-, Unfall- und Pflegeversicherungstr gern einschlie lich der medizinischen Dienste, Beh rden und sonstigen Einrichtungen beizieht, auch soweit diese von anderen rzten oder Stellen erstellt sind. Ich entbinde rzte, sonstige beteiligte Personen und Stellen von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Aus-k nfte und Unterlagen ausdr cklich zu. Raum f r eine etwaige Einschr nkung des Einverst ndnisses Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten, die dem Landratsamt im Zusammenhang mit der Begutachtung nach dem SGB IX bekannt geworden sind, auch an andere Sozialleistungstr ger ( Renten- oder Unfallversicherung) f r deren gesetzliche Aufgaben sowie den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit bermittelt werden d rfen ( 69 Abs.)