Transcription of Erstattung der Betriebskosten meines Hilfsmittels - TK
1 Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Versichertennummer: Techniker Krankenkasse 20906 Hamburg Erstattung der Betriebskosten Bitte Zutreffendes ankreuzen bzw. aus- f llen und Unterschrift nicht vergessen. meines Hilfsmittels Angaben zur Nutzung Name des Hilfsmittels Bitte erstatten Sie mir die Betriebskosten meines Hilfsmittels f r folgenden Zeitraum: vom bis zum Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr T gliche Nutzungsdauer bzw. Aufladezeit durchschnittliche Stundenanzahl an wie vielen Tagen im Jahr Angaben zur Bankverbindung Bitte berweisen Sie den Betrag auf folgendes Konto: D E.
2 IBAN. Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Nur f r Bankverbindung im Ausland 502719984095. IBAN. BIC. Bankname Angaben f r R ckfragen freiwillige Angabe Telefon Mit Ihrer Unterschrift best tigen Sie, dass Ihre Angaben richtig sind. Bitte teilen Sie uns nderungen so schnell wie m glich mit. Datum, Unterschrift (ggf. gesetzliche Vertretung). Die pers nlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erledigen. Die Rechts- grundlage hierf r ist 284 SGB V.
