Esclerosis múltiple: revisión de la literatura médica

1 Art culo de revisi n Enfermedad vascular cerebral Esclerosis m ltiple: revisi n de la literatura m dica Rogelio Dom nguez Morenoa, Mario Morales Espondaa, Natalia Lorena Rossiere Echazarretaa, Rom n Olan Trianob, Jos Luis Guti rrez Moralesc Archivo Resumen Multiple Sclerosis, a review of the literature La Esclerosis m ltiple es la enfermedad autoinmune que afec- Abstract ta al sistema nervioso central m s frecuente en sujetos de Multiple sclerosis is an autoimmune disease that affects the entre 20-50 a os, y es la principal causa de discapacidad en central nervous system, most common in young people este grupo. Su cuadro cl nico suele ser de cuadros agudos aged 20-50 years. It is the leading cause of disability in this neurol gicos con remisiones posteriores y en algunos casos group. The clinical course is usually characterized by severe suelen ser progresivos hasta la muerte. El diagn stico se basa neurological afflictions followed by remissions and in some en el cuadro cl nico y se apoya en la evidencia de lesiones cases tend to be progressive to death.

2 The diagnosis is ba- en resonancia magn tica diseminadas en tiempo y espacio, sed on clinical symptoms and is supported by the eviden- los m ltiples tratamientos en la actualidad no curan la enfer- ce of MRI lesions disseminated in time and space, multiple medad pero logran suprimir en gran numero la cantidad de treatments are currently incapable of curing the disease but brotes. Realizamos esta revisi n con el objetivo de mostrar they are able to suppress outbreaks in great measure. This el espectro general de esta amplia enfermedad con la idea review was made with the mere objective to demonstrate de que sea de ayuda a m dicos y estudiantes que no est n the general spectrum of this wide illness with the idea that familiarizados con esta patolog a que es cada vez m s fre- it is helpful to physicians and students who are not familiar cuente en nuestro pa s. with the disease that is becoming increasingly common in Palabras clave: autoinmune, Epstein-Barr, Esclerosis m ltiple, our country.

3 Interfer n. Key words: autoimmune, Epstein-Barr, multiple sclerosis, interferon. a Facultad de Medicina. Universidad Veracruzana, Campus Minatit- l n. Veracruz, M xico. INTRODUCCI N. b Servicio de Neurolog a. Hospital General de Zona No. 36. IMSS. Una de las enfermedades m s enigm ticas de la me- Coatzacoalcos, Veracruz, M xico. dicina es la Esclerosis m ltiple (EM), que a pesar c Servicio de Neurolog a. Hospital Regional de Coatzacoalcos Dr. de que ha sido bastante investigada a n no se han Valent n G mez Far as . Coatzacoalcos, Veracruz, M xico. Correo electr nico: esclarecido algunos aspectos, como los factores de Recibido: 22-junio-2011. Aceptado: 29-marzo-2012. riesgo para desarrollar la enfermedad as como la 26. 26 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. R. Dom nguez Moreno, M. Morales Esponda, Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, Guti rrez Morales fisiopatolog a y el tratamiento, por lo cual esta re- sobreimpuestas a una progresi n lenta. A diferen- visi n tiene el objetivo de ofrecer conocimientos cia de la forma remitente-recurrente, este subtipo b sicos en esos aspectos.

4 El primer caso documen- tiene escasez de lesiones cerebrales y espinales tado fue el de la Santa Lidwina de Schiedam, en en la resonancia magn tica, tambi n difiere pa- Holanda, quien inici a los 16 a os con una ca da tol gica, inmunol gica y cl nicamente (perso- mientras patinaba sobre hielo, posteriormente de- nas de mayor edad, raz n mujer:hombre 1:1)3. sarroll s ntomas de ceguera monocular, paresias y dolor caracterizado por milagrosas remisiones atri- FACTORES DE RIESGO. buidas a un origen divino. En 1868, Jean-Martin Dentro de los factores de riesgo que se han identi- Charcot fue quien hizo la primera descripci n ana- ficado para el desarrollo de EM est n: infecciones vi- tomocl nica correlacionando los signos y s ntomas rales, especialmente por el virus de Epstein-Barr, sexo con los cambios neuropatol gicos postmorten (la femenino, poca exposici n a luz solar (deficiencia de scl rose en plaques), as mismo, propuso una triada vitamina D), tabaquismo, historia familiar/gen tica, constituida por nistagmos, temblor de intenci n vivir en latitudes altas y nacer en mayo.

5 Las enferme- y lenguaje escandido la cual ha sido abandonada1. dades de origen viral que se han relacionado con la etiolog a de la EM son la enfermedad por el virus del DEFINICI N moquillo canino, sarampi n, varicela z ster, encefa- La EM es una enfermedad desmielinizante, cr nica, litis por garrapatas, as como infecci n por HTVL- autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sis- 1, LM-7, virus del herpes 6 y virus Epstein-Barr. tema nervioso central. Constituye la principal causa Este ltimo es el que se asocia m s fuertemente ya de discapacidad neurol gica no traum tica entre los que cerca de 100% de los pacientes con EM son adultos j venes2. seropositivos para el virus de Epstein-Barr compa- rado con el 90% de los controles, esta diferencia es CLASIFICACI N CL NICA mayor en algunas poblaciones de ni os con EM, La EM se clasifica en varios subtipos bas ndose en por lo cual su papel no est bien definido. el curso cl nico: La EM ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres como es el caso de la mayor a de Remitente-recurrente: cerca del 85% de los pa- enfermedades autoinmunes, as mismo, las mujeres cientes debutan con esta forma, se caracteriza tienen un curso cl nico diferente principalmente re- por cuadros agudos de s ntomas neurol gicos mitente-recurrente y los hombres tienden a presentar con recuperaciones.

6 Formas progresivas y con peor pron stico. Ning n Secundariamente progresiva: aparece 10-20 a os otro factor es tan fuertemente asociado al riesgo de despu s de la instalaci n de la forma remitente- EM que la latitud, estas es m s frecuente al norte recurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes y sur del ecuador; as mismo se relaciona con la y por lo general son remplazadas por un empeo- poca o nula exposici n a la luz solar (fotobiolog a). ramiento gradual de los s ntomas neurol gicos a y las bajas concentraciones de vitamina D, tal es lo largo de meses a a os, suelen quedar secuelas as , que Dean demostr un bajo riesgo en migran- neurol gicas y se considera la progresi n de las tes de Reino Unido que se mudaron a la soleada lesiones tempranas. Sud frica. Otro estudio prospectivo encontr que Primariamente progresiva: s lo 15% de los pa- el consumo de vitamina D redujo en 40% el riesgo cientes con EM se presentan con s ntomas neu- de desarrollo de EM. La vitamina D tiene propie- rol gicos progresivos y graduales sin remisiones dades inmunomoduladoras que se piensa son res- desde el inicio.

7 Generalmente los s ntomas son ponsables de la asociaci n entre niveles bajos de mielop ticos. esta vitamina y el desarrollo de EM. El humo de Progresiva-recurrente: es un subtipo de la forma cigarro es uno de los factores de riesgo m s impor- primaria progresiva que puede tener reca das raras tantes en el desarrollo y empeoramiento de la EM. Vol. 55, 5. Septiembre-Octubre 2012 27. 27. Esclerosis M ltiple: Revisi n de la literatura bien conocido por m s de 30 a os, en M xico Alva- Dentro de los factores de riesgo rado y cols. describieron que el 88% de los pacien- que se han identificado para el tes con EM mostraron HLA-DR2 y DR3 al igual desarrollo de EM est n: infecciones que los casos en pacientes blancos. Sin embargo el virales, especialmente por el virus de rol que sta empe a no es tan relevante como en otras enfermedades como diabetes o hipertensi n, Epstein-Barr, sexo femenino, poca se postula que el riesgo gen tico con el que contri- exposici n a luz solar (deficiencia buyen estos haplotipos es del 10-60%.)

8 La preva- de vitamina D), tabaquismo, historia lencia incrementada de EM en la gente nacida en familiar/gen tica, vivir en latitudes mayo puede reflejar el d ficit materno de vitamina altas y nacer en mayo. D por haber tenido un embarazo en temporada invernal4. El origen tnico tambi n tiene un rol impor- tante en el desarrollo de EM, algunos grupos tie- Las personas que fuman 20-40 cigarrillos por nen mayor riesgo que otros. Los afroamericanos d a tienen 2 veces el riesgo de desarrollar EM com- tienen 40% menor riesgo que los blancos, otras po- parado con no fumadores, y adem s, fumar empeo- blaciones de bajo riesgo son los nativos americanos, ra la progresi n de la enfermedad. El humo de ci- mexicanos, puertorrique os y japoneses, existe una garro afecta el influjo y la activaci n de neutrofilos, virtual ausencia de la enfermedad en chinos y fili- macr fagos y monocitos, incrementa la expresi n pinos, este efecto seguramente esta gen ticamente de la activaci n de los marcadores Fas (CD59) en determinado5.

9 Los linfocitos B y TCD4. Fumar tambi n se asocia Tambi n se ha identificado que el embarazo, es- con incrementos en la prote na C reactiva, IL6 y pec ficamente durante el tercer trimestre, es un factor metabolitos urinarios de tromboxano que son mar- protector e inclusive en pacientes con EM dismi- cadores importantes en la inflamaci n y enferme- nuye las reca das y gravedad de stas, lo anterior dades autoinmunes. Datos de modelos animales est relacionado con el aumento de hasta 20 veces indican que fumar tambi n aumenta la expresi n los niveles de progest genos y estr genos; sin em- de la metaloproteinasa 9. El fumar tiene efectos bargo, aunque durante el embarazo no aumenta antiestrog nicos a trav s de la creaci n de formas la discapacidad ni las lesiones de sustancia blanca inactivas de 2-hidroxicatecolestr genos y afecta el por resonancia magn tica, en el posparto suelen balance hormonal en mujeres, que afecta a su vez haber reca das en relaci n con la normalizaci n de el balance TH1-TH2 en los linfocitos.

10 los valores hormonales y de la respuesta inmune6. Los mecanismos a n no son del todo dilucida- dos, sin embargo con la evidencia epidemiol gica FISIOPATOLOG A. reciente de la asociaci n de cigarro y EM se reco- El desarrollo de la EM ha sido asociado a m ltiples mienda una mayor investigaci n y estudios de reso- factores, desde est mulos ambientales hasta desajus- nancia magn tica. Los familiares de primer grado tes inmunes, a pesar de su variada gama etiol gica la de un paciente con EM tienen de 15 a 25 veces patolog a cl sica consiste en 3 aspectos: inflamaci n m s riesgo de desarrollarla. Cuando los 2 padres perivenosa, desmielinizaci n y gliosis. La mielina padecen EM, el riesgo aumenta a 20%. Aproxima- posee m ltiples prote nas (prote na b sica de la mie- damente 15% de los pacientes quienes tienen EM lina, proteol pido de la mielina, glicoprote na oligo- tienen al menos un familiar afectado por esta enfer- dendroc tica de la mielina o glicoprote na asociada medad.)