ESTIMATION DE LA FONCTION RENALE - omedit …

1 ESTIMATION DE LA FONCTION RENALE . EN GERIATRIE. ET. FICHE DE BONNE PRATIQUE & BON USAGE. Commission G riatrie ADAPTATION POSOLOGIQUE. Validation Comit strat gique : D cembre 2017 Mise jour : Octobre 2017. COMMENT ET QUAND EVALUER LA FONCTION RENALE EN GERIATRIE? Axe prioritaire = STABILITE DU PATIENT. CREATININEMIE Rappel des Normes Prendre en compte la STABILITE DE LA CREATININEMIE (CR AT.) Chez l'homme 7 13 mg/l (62 115 mmol/l). Chez la femme 5 10 mg/l (44 88 mmol/l). dans le temps (courbe de dosage) Les personnes g es ont de base des valeurs plus EVALUATION Minimum : Tous les ans faibles (d pendant de la masse musculaire). chez les sujets g s > 65 ans sans signe d'IRA (Insuffisance R nale Aigue) ou d'IRC (Chronique). ET Avant tout traitement n phrotoxique ou forte limination r nale ou modification de traitement ET Au cours d'une situation intercurrente favorisant une d shydratation (facteurs climatiques et environnementaux, ex: t ) ou une IRA (infection, diarrh e, vomissement, rhabdomyolyse ).

2 Penser r valuer la FONCTION r nale et adapter le traitement apr s l' pisode aigu. RESULTATS. Pourquoi ? CR AT. anormale - situation particuli re du patient : d shydratation, infection CR AT. normale / lev e - situation aigue ou chronique ? - regarder l'ordonnance : possibilit de ou de due aux diur tiques, AINS ou certains IEC. - patient insuffisant cardiaque ? pr sence d'un obstacle r nal ? - s'assurer que le patient prend bien son traitement / que le m decin conna t tous les traitements pris Suivi selon modalit s pr c dentes Suivi selon modalit s Recontr le M1 CR AT. normale pr c dentes . On ne comprend PAS pourquoi : Demande d'un avis sp cialis sur la ligne de CR AT. toujours n phrovigilance (Indre et Loire) 0247477987. anormale ou encore plus (Lors de l'appel, SI r sultats disponibles, transmettre : cr atinin mie lev e (3 6 mois), +/- prot inurie et /ou chographie r nale).

3 OPTIMISATION DE LA PRISE EN CHARGE. (choix de consultation ou non et pr paration de celle-ci). On sait pourquoi +/- Stabilisation : - Point de vigilance sur la prescription m dicamenteuse (adaptation posologique et/ou changement de traitement). - surveillance La moiti de la iatrog nie m dicamenteuse vitable serait li e la non prise en charge de l' tat r nal. L'adaptation de posologie value le rapport b n fice/risque afin de trouver une posologie efficace avec le moins de toxicit possible. ADAPTATION POSOLOGIQUE. /!\ TOUTE MODIFICATION DE PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE (INITIATION OU RETRAIT DE MEDICAMENT) NE PEUT SE FAIRE. SANS EVALUATION DE LA FONCTION RENALE . De nombreux m dicaments sont limin s principalement par voie r nale. Pour ces m dicaments, l'alt ration ou l'am lioration du d bit de filtration glom rulaire (DFG), reflet de l' tat r nal, entra ne une adaptation de posologie.

4 Un DFG < 60 ml/min constitue une r duction significative de la FONCTION r nale. Attention tout de m me cette valeur de la DFG car souvent il y a un cart de 30% entre l' ESTIMATION du DFG et la r alit . De plus, la situation est tudi e au cas par cas car si le patient est STABLE, malgr un DFG bas, il n'est pas toujours n cessaire d'adapter les posologies. Le bon sens et l'exp rience sont donc galement prendre en compte lors de ces adaptations posologiques. Cet outil a pour objectif de proposer les r flexes minimums avoir dans la prise en charge m dicamenteuse du sujet g risque d'IR. Le SUIVI DE L'EVOLUTION du DFG est un bon indicateur de l' tat r nal du patient (tendance de la courbe). CONSEQUENCES DE LA NON-PRISE EN COMPTE DE L'EVOLUTION DU DFG Iatrog nie RISQUE DE SURDOSAGE : TOXICITE ++ VITABLE.

5 RISQUE DE SOUS-DOSAGE : INEFFICACITE ++. OM DIT r gion Centre Val de Loire Commission G riatrie : Fiche BP&BU ESTIMATION de la FONCTION r nale en g riatrie et adaptation posologique Page 1 sur 2. Disponible sur PREDISPOSITION A LA NEPHROTOXICITE MEDICAMENTEUSE LIEE AU PATIENT. - Diab te - Pathologies avec r tention hydrosod e - Pathologies auto-immunes ou - Hypertension art rielle - Insuffisance R nale pr existante canc reuses avec atteintes - Age>65 ans - Transplant s r naux r nales - D shydratation (facteur climatique ou pathologie) - D pl tion volumique - Polym dication LES FORMULES DE CALCUL POUR L'ADAPTATION DE POSOLOGIE. Trois outils permettent d'estimer la FONCTION r nale : Les formules disponibles Les quations de Cockroft et Gault (CG), aMDRD ou CKD-EPI ne sont que des outils d' ESTIMATION du DFG : aMDRD CKD-EPI COCKCROFT et GAULT (CG).

6 AMDRD et CKD-EPI = ESTIMATION directe du DFG et CG = ESTIMATION de la clairance de la cr atinine corr l e au DFG. Sujet <65 ANS avec un IMC compris entre 18,5 et 30 kg/m : les formules sont quivalentes SUJET > 65 ANS ou avec un poids extr me : les formules peuvent entra ner des erreurs d' ESTIMATION : le plus souvent des risques de surdosage (sujet maigre IMC <18,5 kg/m ) ou de sous-dosage (sujet ob se IMC >30 kg/m ). CG sous-estime le DFG en cas d'IR chez la personne g e et aMDRD surestime la FONCTION r nale. SUJET > 75 ANS : les quations pr dictives du DFG ne sont pas valid es (HAS, 2011). SUJET AGE (+/- OBESE) : les quations aMDRD et CDK-EPI sont valid es pour des mesures standardis es de la cr atin mie. Il est recommand d'abandonner la formule de CG pour l' ESTIMATION de la FONCTION r nale (HAS, 2012), cependant les formules et valeurs propos es dans le RCP restent opposables.

7 SUIVI DE LA FONCTION RENALE : Rechercher faire les estimations de la FONCTION r nale toujours au sein du m me laboratoire (cr atin mie). Toutes les formules sont disponibles en application mobile ou sur internet. Le site GPR ( ) propose ces outils d' ESTIMATION de la FONCTION r nale. Pour toute question complexe, vous pouvez contacter le Centre R gional de Pharmacovigilance Centre-Val de Loire (02 47 47 37 37). Principaux m dicaments adapter la FONCTION r nale en g riatrie Classe Principes actifs les th rapeutique plus concern s Remarques3. P nicilline, Doses uniques journali res (DUJ) : pas d'adaptation de vancomycine en ABP* ou d'aminoside Carbap n me, Adaptation des doses : Amoxicilline, Amoxicilline Acide Clavulanique : d s 15<eDFG <30 ml/min => 500.

8 Antibiotiques C phalosporine, mg toutes les 8h (si eDFG<15 mL/min => 750 mg toutes les 24h) ;. (adaptation selon Pip racilline, Vancomycine : en curatif, adapter selon la vancomycin mie (taux r siduel) chez l'IR ;. CG) Amikacine, L vofloxacine : d s eDFG<60ml/min => 500mg (dose initiale posologie usuelle) puis 125 250 mg toutes Gentamicine, les 24h 48h selon les paliers : 60-30 ; 29-16 ; <15 ml/min La fiche Traitement des pneumopathies bact riennes de l'adulte G n ralit s contient un tableau de synth se sur les situations Vancomycine d'adaptations posologiques des principaux ATB des pneumopathies ( ). Antihypertenseurs Adaptation individuelle des doses chez l'IR, avec une adaptation progressive par palier en surveillant la Captopril, type Inhibiteurs de tension art rielle Enalapril, l'Enzyme de Prodrogues, jusqu' 90% des m tabolites actifs limin s par voie r nale Lisinopril, conversion (IEC) IEC : sur avis n phrologue, au cas par cas => ne n cessite pas toujours de diminuer la dose Quinapril, Adaptation des doses selon l'effet pour tous ces b ta-bloquants et plus sp cifiquement : At nolol, Sotalol, Antihypertenseurs Bisoprolol, Bisoprolol : en cas d'eDFG<30 ml/min (1/2 vie d' limination et aire sous la courbe = doubl es chez ces type b ta-bloquants N bivolol patients IR).

9 Pas d'adaptation de posologie Diur tiques Hydrochlorothiazide En cas d'IR chronique : Les thiazidiques et anti aldost rones perdent leur efficacit et risquent de majorer thiazidiques et anti- , Indapamide, la gravit de l'insuffisance r nale. aldost rone Thiazidiques : eDFG<30 ml/min : administration controvers e Anti-aldost rones : contr le de la kali mie r gulier 7. Risques d'acidose lactique avec la metformine. Metformine : en cas d'eDFG : <30 ml/min => CI et entre Metformine, 30 et 45 => dose usuelle diminu e de 50 % (cr at suivie tous les 3 mois) et <45 ml/min => cr at/3mois Saxagliptine, Saxagliptine : d s eDFG<60ml/min => dose usuelle diminu e de 50 %. Antidiab tiques Sitagliptine, Adaptation individuelle des doses et plus sp cifiquement : oraux Sulfonylur es Sulfonylur es : en cas d'eDFG<30ml/min => avec une adaptation progressive par palier en surveillant la (gliclazide, glyc mie.)

10 Pr f rer les formes lib ration imm diate. glipizide ) Sitagliptines : en cas d'eDFG de 30-60ml/min => dose usuelle diminu e de 50 %. et si eDFG<30 ml/min => dose usuelle diminu e de 75%. Adaptation individuelle des doses et plus sp cifiquement : Dabigatran : en cas d'eDFG<30 ml/min => CI/de 30-60 mL/min : 110mg 2x/j Dabigatran, Anticoagulants Apixaban : <15ml/min =>: CI/ de 15 30 mL/min =>: 2,5 mg 2x/j Rivaroxaban, Rivaroxaban : en cas d'eDFG de 15-50 ml/min => 15 mg (<15ml/min : changer d'anticoagulant (CI)). oraux Apixaban, (AVK, AOD) Les AVK sont pratiquement enti rement m tabolis s par le foie, et aucune adaptation des doses n'est Warfarine . n cessaire en cas d'IR [Non recommand en cas d'IR s v re]. Sous AOD, la FONCTION r nale doit tre r valu e tous les 3 mois (ESC Congress Barcelone 2017).