Ethique de l'interruption médicale de grossesse en …

1 Paru in Les Dossiers de l'Obst trique, novembre 2005, 343, pp. 21-29. Dominique Merg Sage-femme, docteur en psychologie H pital Universitaire de Strasbourg & Patrick Schmoll Anthropologue, docteur en psychologie Laboratoire Cultures et soci t s en Europe (UMR du CNRS n 7043) Universit Marc Bloch, Strasbourg thique de l'interruption m dicale de grossesse en France. Questions pos es par le dispositif des Centres pluridisciplinaires de diagnostic pr natal Mots-cl s : THIQUE INTERRUPTION M DICALE DE grossesse (IMG) INTERRUPTION VOLONTAIRE DE grossesse (IVG) R sum : Le Code de la sant publique a assoupli en 2001 les crit res en mati re d'IVG, notamment en allongeant le d lai l'int rieur duquel l'interruption peut tre pratiqu e. Or, l'am lioration des diagnostics pr coces permet aujour-d'hui d'avoir, d s avant la fin de ce d lai, une image de plus en plus pr cise de ce que sera l'enfant futur.

2 La possibilit d'interrompre une grossesse si l'enfant ne correspond pas l'image attendue fait d s lors craindre une d rive eug nique. Le front du d bat entre droit des femmes l'avortement et droit la vie se d place sur le terrain de l'interruption m di-cale de grossesse : les m decins sont nombreux estimer que, d s lors qu'un examen pr natal a t effectu , la demande d'interruption de grossesse qui en r sulte rel ve du dispositif de l'IMG, m me si elle est pos e dans le d lai des douze semaines de grossesse autorisant l'IVG. Les pratiques en mati re d'IMG voluent ainsi dans certains flous de la loi, mais aussi parfois dans la m connaissance de celle-ci quand les textes sont pourtant clairs, et en viennent empi ter sur le droit l'IVG. Le r gime des interruptions volontaires de grossesse a connu des d veloppements r cents en France. D'une part, le Code de la sant publique (CSP) a assoupli en 2001 les crit res en mati re d'IVG, notamment en allongeant le d lai l'int rieur duquel l'interruption peut tre pratiqu e.

3 D'autre part, l'am lioration des diagnostics pr coces permet aujourd'hui d'avoir, d s avant la fin de ce d lai, une image de plus en plus pr cise de ce que sera l'enfant futur. La possibilit d'interrompre une gros-sesse si l'enfant ne correspond pas l'image attendue fait alors craindre une d rive eug nique. L'IVG bien que n' tant licite que par d rogation sous certaines conditions, tend tre consid r e aujourd'hui comme un droit : il y a peu de chance que le L gislateur revienne sur son principe. Le front du d bat entre libert s individuelles et droit la vie a donc tendance se d placer sur un ter-rain lat ral, celui de l'interruption volontaire de grossesse pour raison m dicale. Les interruptions m dicales de grossesse (IMG) ne repr sentaient en 2001 qu'un peu plus de 5 000 interruptions sur les 200 000 pratiqu es annuellement en France (Vilain & Mouquet, 2003). L' volution des techniques de diagnostic pr natal permet d'envisager une augmentation future des demandes au vu d'une anomalie constat e du f tus.

4 Certes, la loi r serve l'IMG aux cas d'anomalies graves et incurables. Mais une femme peut aujourd'hui demander un diagnostic pr natal, techni-quement possible et pr cis avant le d lai des douze semaines de grossesse pr vu par la loi, et d ci-der suite ce diagnostic d'interrompre sa grossesse dans le cadre du dispositif de l'IVG : rien n'in-terdit donc l galement qu'on puisse avorter en fonction d'une anomalie b nigne ou curable du f tus, et demain peut- tre du sexe souhait de l'enfant ou de la couleur de ses yeux. Les m decins, dans leur majorit , s'opposent ce risque de d rive en consid rant que, s'il y a eu demande de diagnostic pr natal, c'est que la grossesse a t accept e au d part, et que la demande d'interruption apr s diagnostic ne rel ve plus de l'IVG mais du dispositif de l'IMG, dont les crit res sont beaucoup plus restrictifs. Les pratiques en la mati re font donc converger l'observation sur le dispositif et le fonctionnement des Centres pluridisciplinaires de diagnostic pr natal (CPDP), qui thique de l'IMG en France 2 sont l'instance majeure de d cision en mati re d'IMG, obligatoire pour une partie des demandes, et traitant en pratique aussi les autres d s lors qu'elles sont port es sa connaissance.

5 Comment se prennent les d cisions en mati re d'IMG ? En fonction de quels crit res ? Comment les missions du CPDP, qui ne portent en principe que sur les demandes d'IMG, en viennent-elles empi ter sur le droit l'IVG ? Les r flexions ci-apr s s'appuient sur l'exp rience de notre participation au CPDP de Strasbourg, et sur nos conversations avec des membres des CPDP de Grenoble, Lille et Paris. Le r gime des interruptions volontaires de grossesse Le r gime des IVG est command en France par les articles et suivants du CSP, modifi s par la loi no 2001-588 du 4 juillet 2001 relative l'interruption volontaire de grossesse et la contraception. Le code distingue deux cat gories d'IVG : l'interruption pratiqu e avant la fin de la douzi me semaine de grossesse en cas de situation de d tresse et l'interruption pratiqu e pour motif m dical. Certaines dispositions leur sont communes, d'autres sont sp cifiques chacune.

6 R gles communes Toutes les interruptions de grossesse doivent tre pratiqu es par un m decin (article du CSP), dans un tablissement d'hospitalisation public ou une maternit . La clause de conscience (ar-ticle ) permet toujours au m decin de refuser de proc der l'IVG condition d'en informer la femme sans d lai. La clause de conscience peut aussi tre invoqu e au niveau de l' tablissement, toutefois, les tablissements publics ainsi que ceux qui participent l'ex cution du service public hospitalier ne peuvent opposer un refus que si d'autres tablissements sont en mesure de r pondre aux besoins locaux. En outre, les articles et -2 cr ent un d lit d'entrave qui punit d'une peine allant jusqu' deux ans d'emprisonnement les personnes qui tentent d'emp cher les interrup-tions de grossesses. R gles propres l'IVG L'article stipule que la femme enceinte que son tat place dans une situation de d tresse peut demander un m decin l'interruption de sa grossesse .

7 Cette interruption ne peut tre pratiqu e qu'avant la fin de la douzi me semaine de grossesse . Le d lai qui tait auparavant de dix semaines de grossesse a t port par la loi de 2001 douze semaines (soit quatorze semaines d'am norrh e), la pratique ayant manifest que cinq mille femmes quittaient annuellement la France pour profiter de l gislations europ ennes plus favorables. Le Conseil d' tat a estim (arr t Lahache du 31 octobre 1980) que la femme tait souveraine dans l'appr ciation de son tat de d tresse. Une s rie de dispo-sitions tendent assurer que le consentement de la femme a t clair : entretien avec un m decin et information sur les risques m dicaux, remise d'un dossier guide, proposition d'un entretien psy-chosocial (entretien obligatoire pour les mineures). L'intervention ne peut tre effectu e qu'apr s r it ration de la demande aupr s du m decin par crit au moins deux jours apr s la consultation et une semaine apr s la premi re demande sauf si le d lai risque d' tre d pass (article du CSP).

8 De ces dispositions, il faut retenir 1/ que la d cision d'IVG est confirm e tre de la seule appr cia-tion de la femme, et 2/ que l'allongement du d lai l gal, associ aux possibilit s de diagnostic pr -natal de plus en plus pr coce, autorise donc en principe les femmes demander une IVG en fonc-tion du r sultat d'un tel diagnostic, au motif que celui-ci les place dans une d tresse qu'elles sont seules pouvoir valuer. C'est cet endroit qu'est point le risque de d rive eug nique. Le Pr. Isra l Nisand, charg en 1999 par la ministre Martine Aubry d tablir un rapport sur l IVG pour diminuer les difficult s que ren-contrent les femmes amen es avorter (Nisand, 1999), qui tait au d part favorable l' largisse-ment de la loi Veil, a finalement chang d opinion. Il exprime dans le journal Lib ration du 30 juin 2000 ses craintes vis- -vis de l'allongement du d lai : On peut penser que certaines femmes ose-raient demander une IVG pour une malformation mineure curable, un sexe qui ne leur conviendrait pas puisque, d sormais, on est en mesure de les d tecter plus t t.

9 De son point de vue, des deman-des d'IVG formul es suite un diagnostic pr natal devraient relever des r gles propres l'IMG. thique de l'IMG en France 3 R gles propres l'IMG L'article stipule que l'interruption volontaire d'une grossesse peut, toute poque, tre pratiqu e si deux m decins membres d'une quipe pluridisciplinaire attestent, apr s que cette quipe a rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en p ril grave la sant de la femme, soit qu'il existe une forte probabilit que l'enfant na tre soit atteint d'une affection d'une particuli re gravit reconnue comme incurable au moment du diagnostic . Ces deux cas de figure d terminent des proc dures dans deux dispositifs distincts, pr vus par le m me article : 1. Lorsque l'interruption est envisag e pour prot ger la sant de la femme, l' quipe pluridisciplinaire en question doit comprendre au moins trois personnes qui sont un m decin qualifi en gyn cologie obst trique, un m decin choisi par la femme et une personne qualifi e tenue au secret professionnel qui peut tre un assistant social ou un psychologue.

10 Soulignons ici que le L gislateur pr voit expli-citement que le troisi me membre de ce coll ge peut tre un non m decin, en d signant les deux professions pouvant tre convoqu es cette place. On peut lire cette pr cision comme une mani re de d finir en quoi la personne doit tre qualifi e : bien qu'il s'agisse d'appr cier un p ril grave sur la sant de la femme, l'avis du troisi me sp cialiste n'est pas m dical, mais social et/ou psycho-logique. Cette disposition devait permettre des demandes d'IVG formul es dans des situations particuli res (viol, inceste, probl mes psychiatriques s v ) au del du d lai des douze (initia-lement dix) semaines d' tre n anmoins prises en compte au titre d'un p ril sur l' quilibre psychique ou psychosocial de la femme. Toutefois, elle a aussi pour effet d'introduire, sous une autre formula-tion, la d tresse de la femme dans le dispositif de l'IMG.