EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y ...

1 Versi n EVALUACI N DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS . ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES. RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PAQUETES INSTRUCCIONALES. GU A T CNICA BUENAS PR CTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCI N EN SALUD . C MO. CLIC PARA VOLVER AL NDICE. USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL. GU A FLECHAS. DEL TECLADO. PULSE PARA MOVERSE ENTRE. LAS P GINAS. PULSE PARA SALIR DEL MODO. ESC PANTALLA COMPLETA. PULSE PARA VOLVER AL MODO. CTRL+L PANTALLA COMPLETA. PULSE PARA CERRAR LA. CTRL+W VENTANA ACTUAL. ALEJANDRO GAVIRIA URIBE. Ministro de Salud y Protecci n Social FERNANDO RUIZ G MEZ. Viceministro de Salud P blica y Prestaci n de Servicios NORMAN JULIO MU OZ MU OZ.

2 Viceministro de Protecci n Social GERARDO BURGOS BERNAL. Secretario General JOS FERNANDO ARIAS DUARTE. Director de Prestaci n de Servicios y Atenci n Primaria SAMUEL GARC A DE VARGAS. Subdirector de Prestaci n de Servicios MARTHA YOLANDA RUIZ VALD S. Consultora de la Direcci n de Prestaci n de Servicios y Atenci n Primaria ANA MILENA MONTES CRUZ. Profesional Direcci n de Prestaci n de Servicios y Atenci n Primaria UNI N TEMPORAL. DIANA CAROLINA V SQUEZ V LEZ. Direcci n General del Proyecto ASTOLFO LE N FRANCO HERRERA. ESCUELA DE CIENCIAS. DE LA SALUD MARCELA D AZ RAM REZ. Equipo T cnico INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT.

3 HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARI O. CL NICA NUEVA. CL NICA FOSCAL. JAVESALUD - IPS. VIRREY SOL S - IPS. CL NICA DEL COUNTRY. HOSPITAL CIVIL DE IPIALES. HOSPITAL PABLO TOB N URIBE. Agradecimiento por su participaci n NDICE. 1. INTRODUCCI 8. 2. OBJETIVOS 3. OBJETIVOS ESPEC 12. 4. GLOSARIO DE T 14. 5. ESCENARIO PROBL 18. 6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS).. 20. 7. MARCO TE 22. JUSTIFICACI Cu les son los programas de monitoreo que contribuyen a la vigilancia epidemiol gica de los EVENTOS ADVERSOS ?..29. Cu les son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia de EVENTOS ADVERSOS ? ..33. Cu les son los indicadores que monitorean las actividades que la instituci n realiza para prevenir la ocurrencia de EVENTOS ADVERSOS ?

4 37. Cu les son las herramientas que facilitan la monitorizaci n?..42. C mo la comparaci n externa me ayuda a monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente?..49. Cu les son los m todos de an lisis de EVENTOS ADVERSOS e incidentes?..50. 8. APROPIACI Este pdf es interactivo. 9. EVIDENCIAR LOS 82. Se puede ingresar a cada uno de los contenidos dando clic sobre 10. EXPERIENCIAS 85. el t tulo que desee buscar. 11. 88. 12. 90. 1. INTRODUCCI N. 8. IR AL NDICE. Nuestro sistema obligatorio de garant a de calidad define la seguridad como aquellos elementos de estructura, procesos, instrumentos y metodolog as, basados en evidencia cient ficamente probada que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso o de mitigar sus consecuencias1.

5 La seguridad por lo tanto, es un atributo fundamental de la calidad de atenci n, que por s mima, tiene como prop sito ser segura, es decir, libre de da o. Sin embargo, durante su entrega, suceden errores que pueden o no causarle da o al paciente. El error es la falla a terminar una acci n como fue planeada (error de ejecuci n) o el uso de un plan 9. equivocado para terminar una acci n (error de planeaci n). En ocasiones, el error es interceptado antes de que se materialice en la atenci n. A estos indicios de atenci n insegura la literatura internacional les llama call close. Cuando el error se materializa pero no causa da o, al paciente se le denomina near miss.

6 En Colombia se ha adoptado el concepto de incidente. Cuando cau- sa da o, a este resultado se le denomina evento adverso2. Desafortunadamente, para nuestros pacientes, esto ltimo ocurre con demasiada FRECUENCIA , causando incluso, a veces, la muerte del paciente. Por ello, es posible afirmar que los errores cl nicos son causa de morbilidad y mortalidad prevenibles. 1 Tomado de los lineamientos para la implementaci n de la pol tica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia. 2 Tomado de los lineamientos para la implementaci n de la pol tica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia IR AL NDICE. INTRODUCCI N IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A.

7 IR A IR A IR A. OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS. APROPIACI N CONCLUSIONES ANEXOS. GENERAL ESPEC FICOS T RMINOS PROBL MICO APRENDIZAJE TE RICO RESULTADOS EXITOSAS. 2. OBJETIVOS. GENERALES. 10. IR AL NDICE. Fortalecer las competencias del talento humano en salud para desarrollar pro- 11. gramas de vigilancia epidemiol gica de la ocurrencia de EVENTOS ADVERSOS , incidentes y complicaciones en la organizaci n. Ayudar al lector a dise ar, implementar, evaluar y mejorar continuamente un sistema de monitorizaci n y medici n de la seguridad del paciente en su insti- tuci n. IR AL NDICE.

8 IR A. OBJETIVO IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A. IR A IR A IR A. INTRODUCCI N GENERAL OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS. APROPIACI N CONCLUSIONES ANEXOS. ESPEC FICOS T RMINOS PROBL MICO APRENDIZAJE TE RICO RESULTADOS EXITOSAS. 3. OBJETIVOS. ESPEC FICOS. 12. IR AL NDICE. Comprender la teor a que rodea la definici n de indicadores de gesti n. Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de EVENTOS ADVERSOS en salud. Identificar aquellos indicadores de estructura de proceso y resultado que le pueden ayudar a lograr una gesti n m s eficiente y eficaz en su servicio.

9 13. Fortalecer la implementaci n de pr cticas seguras en las organizaciones. Fortalecer la calidad del an lisis causal de los EVENTOS e incidentes ADVERSOS . Facilitar la toma de decisiones basadas en el an lisis de indicadores tendientes a mejorar la seguridad del paciente. Fortalecer la generaci n de tendencias organizacionales frente a los EVENTOS ADVERSOS e incidentes. Promover la cultura institucional de seguridad del paciente. Contribuir al conocimiento de la situaci n actual de la seguridad del paciente en las instituciones de salud del pa s. Promover la investigaci n en seguridad. IR AL NDICE. IR A. IR A OBJETIVOS IR A IR A IR A IR A IR A IR A.

10 IR A IR A IR A. INTRODUCCI N OBJETIVO ESPEC FICOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS. APROPIACI N CONCLUSIONES ANEXOS. GENERAL T RMINOS PROBL MICO APRENDIZAJE TE RICO RESULTADOS EXITOSAS. 4. GLOSARIO DE. T RMINOS. 14. IR AL NDICE. SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodolog as basadas en evidencias cient ficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atenci n de salud o de mitigar sus ATENCI N EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la INDICIO DE ATENCI N INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento FALLA DE LA ATENCI N EN SALUD.