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EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y ...

Versi n EVALUACI N DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS . ADVERSOS Y monitoreo DE aspectos CLAVES. relacionados CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PAQUETES INSTRUCCIONALES. GU A T CNICA BUENAS PR CTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCI N EN SALUD . C MO. CLIC PARA VOLVER AL NDICE. USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL. GU A FLECHAS. DEL TECLADO. PULSE PARA MOVERSE ENTRE. LAS P GINAS. PULSE PARA SALIR DEL MODO. ESC PANTALLA COMPLETA. PULSE PARA VOLVER AL MODO. CTRL+L PANTALLA COMPLETA. PULSE PARA CERRAR LA. CTRL+W VENTANA ACTUAL. ALEJANDRO GAVIRIA URIBE. Ministro de Salud y Protecci n Social FERNANDO RUIZ G MEZ. Viceministro de Salud P blica y Prestaci n de Servicios NORMAN JULIO MU OZ MU OZ. Viceministro de Protecci n Social GERARDO BURGOS BERNAL.

adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente paquetes instruccionales guÍa tÉcnica “buenas prÁcticas para la seguridad del paciente en la atenciÓn en salud”

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  Monitoreo, Clave, Aspectos, Relacionados, Y monitoreo de aspectos claves relacionados

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1 Versi n EVALUACI N DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS . ADVERSOS Y monitoreo DE aspectos CLAVES. relacionados CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PAQUETES INSTRUCCIONALES. GU A T CNICA BUENAS PR CTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCI N EN SALUD . C MO. CLIC PARA VOLVER AL NDICE. USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL. GU A FLECHAS. DEL TECLADO. PULSE PARA MOVERSE ENTRE. LAS P GINAS. PULSE PARA SALIR DEL MODO. ESC PANTALLA COMPLETA. PULSE PARA VOLVER AL MODO. CTRL+L PANTALLA COMPLETA. PULSE PARA CERRAR LA. CTRL+W VENTANA ACTUAL. ALEJANDRO GAVIRIA URIBE. Ministro de Salud y Protecci n Social FERNANDO RUIZ G MEZ. Viceministro de Salud P blica y Prestaci n de Servicios NORMAN JULIO MU OZ MU OZ. Viceministro de Protecci n Social GERARDO BURGOS BERNAL.

2 Secretario General JOS FERNANDO ARIAS DUARTE. Director de Prestaci n de Servicios y Atenci n Primaria SAMUEL GARC A DE VARGAS. Subdirector de Prestaci n de Servicios MARTHA YOLANDA RUIZ VALD S. Consultora de la Direcci n de Prestaci n de Servicios y Atenci n Primaria ANA MILENA MONTES CRUZ. Profesional Direcci n de Prestaci n de Servicios y Atenci n Primaria UNI N TEMPORAL. DIANA CAROLINA V SQUEZ V LEZ. Direcci n General del Proyecto ASTOLFO LE N FRANCO HERRERA. ESCUELA DE CIENCIAS. DE LA SALUD MARCELA D AZ RAM REZ. Equipo T cnico INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT. HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARI O. CL NICA NUEVA. CL NICA FOSCAL. JAVESALUD - IPS. VIRREY SOL S - IPS. CL NICA DEL COUNTRY. HOSPITAL CIVIL DE IPIALES.

3 HOSPITAL PABLO TOB N URIBE. Agradecimiento por su participaci n NDICE. 1. INTRODUCCI 8. 2. OBJETIVOS 3. OBJETIVOS ESPEC 12. 4. GLOSARIO DE T 14. 5. ESCENARIO PROBL 18. 6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS).. 20. 7. MARCO TE 22. JUSTIFICACI Cu les son los programas de monitoreo que contribuyen a la vigilancia epidemiol gica de los EVENTOS ADVERSOS ?..29. Cu les son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia de EVENTOS ADVERSOS ? ..33. Cu les son los indicadores que monitorean las actividades que la instituci n realiza para prevenir la ocurrencia de EVENTOS ADVERSOS ? ..37. Cu les son las herramientas que facilitan la monitorizaci n?..42. C mo la comparaci n externa me ayuda a monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente?

4 49. Cu les son los m todos de an lisis de EVENTOS ADVERSOS e incidentes?..50. 8. APROPIACI Este pdf es interactivo. 9. EVIDENCIAR LOS 82. Se puede ingresar a cada uno de los contenidos dando clic sobre 10. EXPERIENCIAS 85. el t tulo que desee buscar. 11. 88. 12. 90. 1. INTRODUCCI N. 8. IR AL NDICE. Nuestro sistema obligatorio de garant a de calidad define la seguridad como aquellos elementos de estructura, procesos, instrumentos y metodolog as, basados en evidencia cient ficamente probada que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso o de mitigar sus consecuencias1. La seguridad por lo tanto, es un atributo fundamental de la calidad de atenci n, que por s mima, tiene como prop sito ser segura, es decir, libre de da o.

5 Sin embargo, durante su entrega, suceden errores que pueden o no causarle da o al paciente. El error es la falla a terminar una acci n como fue planeada (error de ejecuci n) o el uso de un plan 9. equivocado para terminar una acci n (error de planeaci n). En ocasiones, el error es interceptado antes de que se materialice en la atenci n. A estos indicios de atenci n insegura la literatura internacional les llama call close. Cuando el error se materializa pero no causa da o, al paciente se le denomina near miss. En Colombia se ha adoptado el concepto de incidente. Cuando cau- sa da o, a este resultado se le denomina evento adverso2. Desafortunadamente, para nuestros pacientes, esto ltimo ocurre con demasiada FRECUENCIA , causando incluso, a veces, la muerte del paciente.

6 Por ello, es posible afirmar que los errores cl nicos son causa de morbilidad y mortalidad prevenibles. 1 Tomado de los lineamientos para la implementaci n de la pol tica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia. 2 Tomado de los lineamientos para la implementaci n de la pol tica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia IR AL NDICE. INTRODUCCI N IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A. IR A IR A IR A. OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS. APROPIACI N CONCLUSIONES ANEXOS. GENERAL ESPEC FICOS T RMINOS PROBL MICO APRENDIZAJE TE RICO RESULTADOS EXITOSAS. 2. OBJETIVOS. GENERALES. 10. IR AL NDICE. Fortalecer las competencias del talento humano en salud para desarrollar pro- 11.

7 Gramas de vigilancia epidemiol gica de la ocurrencia de EVENTOS ADVERSOS , incidentes y complicaciones en la organizaci n. Ayudar al lector a dise ar, implementar, evaluar y mejorar continuamente un sistema de monitorizaci n y medici n de la seguridad del paciente en su insti- tuci n. IR AL NDICE. IR A. OBJETIVO IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A. IR A IR A IR A. INTRODUCCI N GENERAL OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS. APROPIACI N CONCLUSIONES ANEXOS. ESPEC FICOS T RMINOS PROBL MICO APRENDIZAJE TE RICO RESULTADOS EXITOSAS. 3. OBJETIVOS. ESPEC FICOS. 12. IR AL NDICE. Comprender la teor a que rodea la definici n de indicadores de gesti n. Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de EVENTOS ADVERSOS en salud.

8 Identificar aquellos indicadores de estructura de proceso y resultado que le pueden ayudar a lograr una gesti n m s eficiente y eficaz en su servicio. 13. Fortalecer la implementaci n de pr cticas seguras en las organizaciones. Fortalecer la calidad del an lisis causal de los EVENTOS e incidentes ADVERSOS . Facilitar la toma de decisiones basadas en el an lisis de indicadores tendientes a mejorar la seguridad del paciente. Fortalecer la generaci n de tendencias organizacionales frente a los EVENTOS ADVERSOS e incidentes. Promover la cultura institucional de seguridad del paciente. Contribuir al conocimiento de la situaci n actual de la seguridad del paciente en las instituciones de salud del pa s. Promover la investigaci n en seguridad.

9 IR AL NDICE. IR A. IR A OBJETIVOS IR A IR A IR A IR A IR A IR A. IR A IR A IR A. INTRODUCCI N OBJETIVO ESPEC FICOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS. APROPIACI N CONCLUSIONES ANEXOS. GENERAL T RMINOS PROBL MICO APRENDIZAJE TE RICO RESULTADOS EXITOSAS. 4. GLOSARIO DE. T RMINOS. 14. IR AL NDICE. SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodolog as basadas en evidencias cient ficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atenci n de salud o de mitigar sus ATENCI N EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la INDICIO DE ATENCI N INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento FALLA DE LA ATENCI N EN SALUD: una deficiencia para realizar una acci n pre- 15.

10 Vista seg n lo programado o la utilizaci n de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecuci n de procesos incorrectos (falla de acci n) o me- diante la no ejecuci n de los procesos correctos (falla de omisi n) en las fases de planeaci n o de ejecuci n. Las fallas son por, definici n, no FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar da o o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atenci n en salud por miembros del equipo misional de salud (enfer- meras, m dicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteri logos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermer a, odont logos etc).5. 1 Tomado de los lineamientos para la implementaci n de la pol tica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.


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