EVALUATION DE LA DOULEUR - R seau Arc en ciel, soins ...

1 Prise en charge de la douleurDr NathalieNisenbaumR seau Arc en Ciel10 octobre 2006 EVALUATION DE LA DOULEURD finition de la douleurassociation internationale d tude de la DOULEUR (IASP 1979) La DOULEUR est une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able, associ e une l sion tissulaire r elle ou potentielle ou d crite dans des termes voquant une telle l sion pas de relation entre l intensit de la DOULEUR ressentie et l importance d une l sionD finition de la DOULEUR (suite) La DOULEUR est un ph nom ne subjectif le malade qui souffre a toujours raison parfois l sion sans DOULEUR , parfois douleurs en l absence de l sionobjectivable La DOULEUR peut avoir deux caract res aigu - DOULEUR signal entra ne une attitude de protection chronique - DOULEUR install e, handicapante DOULEUR maladieObjectifs de l valuation de la DOULEUR D terminer le m canisme de la DOULEUR D terminer si possible l tiologie Appr hender le r f rentiel de la DOULEUR du patient D finir les retentissements de la DOULEUR et de la pathologie sous jacente D finir les l ments de surveillanceR gles Vouloir traiter la DOULEUR sans consid rer l tre en souffrance n a aucun sens.

2 Valuer chaque DOULEUR ind pendamment L interrogatoire donne le diagnostic, l examen clinique confirme l hypoth se, les examens compl mentaires sont rarement utiles. L examen finit la relation de confiance et pr pare les valuations ult rieuresLes diff rentes douleurs -1 La douleurnociceptive La douleurneuropathique centrale p riph rique Les douleurs psychog nesLes diff rentes douleurs -2 Fond +/-permanent avec fulgurances inopin esFond: m canique et/ou inflammatoireSurajout es: incidentes, r currentes, paroxystiqueshorairesTrajet des nerfs atteintsIrradiationDermatomes: racines plexus, troncsLoco-r gionaleTopographieL sion d un nerfExc s de stimulation desnocicepteursM canismeNeuropathiquesNociceptivesLes diff rentes douleurs -3 Anti pileptiquesAntid presseurs, TENS, neurochirurgieAntalgiques classiques OMST raitements Paresth sieAllodynie, hyperesth sie, sie, anomalie des r flexes ou de la motricit Hyperesth sie largieExamen neurologiqueFond: br lure, strictionFulgurances.

3 Clairs, arcs lectriques, piq res d , crasement, compression, h matome, coup, pesanteur, d chirure, poignard, broiement, arrachementCaract re Neuropathiques NociceptivesEvaluationde la DOULEUR Doit se faire syst matiquement au d but de la prise en charge au moins 1 fois par 24h jusqu au soulagement adapter au contexte apr s chaque modification de th rapeutique .. Chaque DOULEUR ind pendamment Retentissements de la DOULEUR =>souffrance globale Autonomie Psychologique Socioprofessionnel Evaluationde la DOULEUR Elle contribue au diagnostic de la DOULEUR et permet d appr cier l efficacit du traitement propos elle doit tre qualitative d finition des caract ristiques des plaintes douloureuses elle doit tre quantitative appr ciation de l intensit des stimulations douloureusesEvaluationqualitativede la DOULEUR 1: l interrogatoire Ant c dents douloureux Localisation de chaque DOULEUR Puis pour chacune: Topographie des irradiations Caract re Rythme, fr quence facteurs d clenchant ou d am lioration Signes d accompagnement: v g tatifs, motionnels V cu de la douleurEvaluationqualitativede la DOULEUR -2 Observation.

4 Avant et au cours de l examen, du soins ou de l effort Posture Mimiques du visage Expression verbale Expression gestuelle Position de protection, man uvre d vitement Qualit du contact Signes v g tatifsEvaluationqualitativede la DOULEUR 3: examen clinique Chaque tissu depuis la surface jusqu en profondeur: Peau: effleurement, palper, piq re, froid-chaud, aspect pannicules sous cutan s: pincer-rouler, palpation muscles: palpation, pression, mise en tension Os, articulations: pression, percussion, mobilisation Visc res: palpation l g re largie puis appuy e D buter par la zone indolore pour finir par la zone douloureuseEvaluationquantitative de la DOULEUR Auto- valuation chelle des visages EVS EVA EN QDSA ( multidimensionnelle ) H t ro- valuation Doloplus ECPA San Salvadour( adulte handicap ) DN4:douleursneuropathiquesUn patient adh re 1 chelle, qui est conserver pour toutes les valuationsEchellevisuelle analogiqueEchellenum riqueDouleur au moment pr sent:DouleurMaximaleimaginable1098765432 10 Pas de douleurDouleur habituelle depuis les 8 derniers jours: DouleurMaximaleimaginable109876543210 Pas de douleurDouleur la plus intense depuis les 8 derniers jours: DouleurMaximaleimaginable109876543210 Pas de douleurEchelle verbale simple en cinq qualificatifs Quel est le niveau de votre DOULEUR au moment pr sent ?

5 0 pas de DOULEUR /___/ 1 faible /___/ 2 mod r /___/ 3 intense /___/ 4 extr mement intense /___/H t ro- valuation de la DOULEUR Pour qui? Patients comateux patients atteints de troubles cognitifs patients polyhandicap s patients aphasiques en compl ment de l auto- valuationH t ro- valuation Repose sur l observation par l entourage signes comportementaux non verbaux de la DOULEUR hors et pendant les sollicitations value le retentissement de la DOULEUR sur les activit s quotidiennes N cessite de d velopper son sens de l observation et de travailler en quipe en incluant les prochesH t ro- valuation de l adulte Grilles comportementales valid es DOLOPLUS ECPA SAN SALVADOUR adulte handicap Echelle Doloplus0123012301230123 mimique habituelle mimique semblant exprimer la DOULEUR la sollicitation mimique semblant exprimer la DOULEUR en l absence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle (.)

6 Fig e, regard )4. Mimique0123012301230123 sommeil habituel difficult s d endormissement r veils fr quents (agitation motrice) insomnie avec retentissement sur les phases d pas de protection protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins protection o la sollicitation emp chant tout examen ou soins -protection au repos, en l absence de toute sollicitation3. Protection de zones douloureuses0123012301230123 pas de position antalgique le sujet vite certaines positions de fa on occasionnelle position antalgique permanente et efficace -position antalgique permanente inefficace2. Positions antalgiques au repos0123012301230123 pas de plainte plaintes uniquement la sollicitation plaintes spontan es occasionnelles -plaintes spontan es continues1. Plaintes somatiquesRETENTISSEMENT SOMATIQUED atesECHELLE DOLOPLUSNOM: Pr nom: Service:SCORE0123012301230123 comportement habituel troubles du comportement la sollicitation et.

7 Troubles du comportement la sollicitation et permanent troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)10. troubles du comportement0123012301230123 participation habituelle aux diff rentes activit s (repas, animations, ateliers th rapeutiques) participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation refus partiel de participation aux diff rentes activit s refus de toute vie sociale9. Vie sociale0123012301230123 inchang e intensifi e (la personne attire l attention de mani re inhabituelle) diminu e (la personne s isole) absence ou refus de toute communication8. CommunicationRETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL0123012301230123 possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles actives limit es (le malade vite certains mouvements, diminue son p rim tre de march ..) possibilit s habituelles actives et passives limit es (m me aid , le malade diminue ses mouvements) mouvement impossible, toute mobilisation entra nant une opposition7.

8 Mouvements0123012301230123 possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles peu diminu es (pr cautionneux mais complexe) possibilit s habituelles tr s diminu es, toilette et/ou habillage tant difficiles et partiels. toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition toute tentative6 Toilette et/ou habillageRETENTISSEMENT PSYCHOMOTEURC lassification des antalgiquesTableau de l OMSOPIO DES pour douleurs mod r es fortes+/-nonopio des+/-coantalgiquesNiveau 3 OPIO DES pour douleurs Faibles mod r es+/-nonopio des+/-coantalgiquesNiveau 2 ANTALGIQUES nonopio desdisparition de la douleurPour douleurs faibles mod r es+/-coantalgiquesNiveau 1si la DOULEUR persistedouleurMol cules antalgiques (suivant leur niveau)Non utilis s Ou Non disponibleUtilis s en soins palliatifsBuprenorphineNalbuphine(Nubain )Pentazocine(Fortal )Agonistes partiels-antagonistes, antagonistesAgonistes pursAlfentanilPethidinesulfentanilnoramy dopyrineFentanylHydromorphoneM thadoneMorphineOxycodoneCodeineDextropro poxyph neTramadolDihydrocodeineParac tamolAINS et aspirineN fopam(Acupan )

9 Opio desfortsNiveau 3 Opio desfaiblesNiveau2 AgonistespursAntalgiques nonopio desNiveau 1 Parac tamol Antalgique et antipyr tique M canisme action :Central ? Cmax90mnapr s absorption Dur e action 4 heures Excellente tol rance Posologie 1g x 4 (AMM) Toxicit h patique en surdosage Injectable non disponible en villeAINS et aspirine Action p riph rique (inhibition des PG) +/-centrale Action sur l h mostase: attention aux associations et risques h morragiques (digestif++ personne g e) Pr f rence donn e au parac tamol Int r t dans douleurs osseuses mais attention escaladeposologique(diminution du ratio b n fice/risque)AINS et aspirineCI : ulc re, syndromes h morragiques,Insh patique ou r nale,atcdallergieDiscussion d quipe : douleurs osseuses c/o patient alit sous HBPM c/o patient sous cortico desIPP en pr ventifPr cautions Limiter dur eNe pas associer AINS entre eux R cuser associations avec antiagr gants, anticoagulantsAINS50 200mgG lules 25mgSuppo50 et 100 Indom tacine(Indocid )400X2-4 fois par jour(jusqu 2400/jour)Cp 400 mgSuppo500mgIbuprof ne(Advil Brufen Nureflex )300mg entttattaque puis 100-200/jourCp 50 et 100mgLP 200mg et150 mgSuppo100k toprof ne(Profenid Bi-Profenid )Nefopam(Acupan ) Ampoule de 20 mg /2ml IV (en 5mnmin ou perf) ou IM 1injtoutes les 4 6 h (max120 mg/jr) D lai action: 15mn iv, 20mnim Action centrale (inhib recaptureAd,NA,S) +anticholinergiquefaible pargne morphinique de 30% en cas d association CI convulsion + glaucome Attention :association avecatropiniques,ICardiaque, tr rythme et IDM Effets II atropiniques.

10 Bouche s che, tachycardie, palpitations, vertiges, irritabilit Sueurs (32%), somnolence (31%), naus es(11%) IM douloureuseAssociations Les antalgiques niveau 1 peuvent tre associ s aux niveaux 2 et 3 Opio desniveau 2 disponibles4h5-7h2hCp ou gel 37,5 mg ou 50mgTramadol(existe aussi en association)12h6h5hCp ou gel de 50 200 mgTramadolLP4h6-12h1-5hMoy2hG l27 30mgSuppo60mgDextropropoxyph ne(toujours en association)12h4h1h30-2hCp 60mgDihydrocodeineLP4h3h1hCp ousuppode 10 60 mgCodeinephosphate(en association)Intervalle administrationT vie liminationTmax(d lai picplasm)Forme gal niqueDCICODEINE ET DIHYDROCOEINE Antalgique agoniste Inefficace c/o 10% des malades Action centrale OMS: Association parac tamol ( 650 1000mg) cod ine (30 60mg) toutes les 4 6h Pr venir syst matiquement la constipation Dihydrocodeine(DicodinLP 60 ): 1cp quiantalgique 120mg de cod ineSp cialit s la cod ine60 DicodinLP60 50030 Efferalgan-codeine 40020 Codoliprane 50020 Claradol-codeine 30025 Klipal-codeine 50030 Dafalgan-codeine parac tamolcod ineDextropropoxyph ne Antalgique agoniste Pharmacod pendance possible limination lente---effets secondaires +++ c/o cirrhotique (s dation, tr cardiaques) Risque hypoglyc mie c/o g s diab tiquesIr naux Autres : Naus e, Constipation, douleursabdo, C phal es, vertiges, somnolence, DTS, convulsions H patite Pas d association aveccarbamaz pineSp cialit s base dedextropropoxyph ne40030Di-antalvicDialgirexDextropropoxy ph ne-parac (+cafeine30)parac tamolDextroTramadol Voisin de la cod ine: 2 nantiom res Agoniste et IRS central IR Noradr naline Int r t dans douleursneuropathiques(?)