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Eventos adversos nos cuidados à saúde - …

Eventos adversos nos cuidados . sa de Walter Mendes Conceito Eventos adversos nos cuidados sa de Seguran a do paciente Qualidade em sa de Seguran a do paciente e ? a d v i d o n s to I. Linha do Tempo 460 AC 1818 - 1865 1820 1910 1869 1940 1919-2000. Primum Febre Dama da Acredita o Estrutura Non Puerperal L mpada Hospitalar Processo Nocere Resultado Hip crates Ignaz Florence Ernest Avedis Semmelweis Nightingale Codman Donabedian Linha do Tempo Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 90 Anos 2000. Varia es Estudos sobre Revis es Diretrizes Cl nicas Seguran a do na pr tica inadequa o Sistem ticas Baseadas em Paciente m dica procedimentos Evid ncias m dicos Wennberg Rand Cochrane Corporation Dimens es da Qualidade Donabedian Proadess Efetividade Efetividade E.

Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Podem ser oriundos de atos intencionais ou não-

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1 Eventos adversos nos cuidados . sa de Walter Mendes Conceito Eventos adversos nos cuidados sa de Seguran a do paciente Qualidade em sa de Seguran a do paciente e ? a d v i d o n s to I. Linha do Tempo 460 AC 1818 - 1865 1820 1910 1869 1940 1919-2000. Primum Febre Dama da Acredita o Estrutura Non Puerperal L mpada Hospitalar Processo Nocere Resultado Hip crates Ignaz Florence Ernest Avedis Semmelweis Nightingale Codman Donabedian Linha do Tempo Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 90 Anos 2000. Varia es Estudos sobre Revis es Diretrizes Cl nicas Seguran a do na pr tica inadequa o Sistem ticas Baseadas em Paciente m dica procedimentos Evid ncias m dicos Wennberg Rand Cochrane Corporation Dimens es da Qualidade Donabedian Proadess Efetividade Efetividade E.

2 Efici ncia Efici ncia Q. Acessibilidade Acesso U. Otimiza o Aceitabilidade I. Legitimidade Continuidade D. A. Efic cia Adequa o D. Respeito aos direitos das E. pessoas Seguran a do paciente Equidade A Complicada taxonomia Erro Evento adverso Evento sentinela Hospital sentinela Near miss Incidente, risco, seguran a do paciente e etc . Incidente Evento ou circunst ncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecess rio ao paciente. Podem ser oriundos de atos intencionais ou n o- intencionais. Erros s o, por defini o, n o-intencionais Risco: probabilidade de um incidente ocorrer Incidente Circunst ncia Near Incidente com Incidente Notific vel Miss dano sem dano ( Eventos adversos ).

3 N o aconteceu o incidente, Incidente que atingiu mas um evento com Incidente que Incidente que n o o paciente e causou expressivo potencial para atingiu o paciente, atingiu o paciente dano dano ao paciente mas n o causou dano Circunst ncia Notific vel Incidente com potencial dano ou les o (um desfibrilador numa sala de emerg ncia que n o est funcionando);. Near Miss Incidente n o atinge o paciente (uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado e este incidente foi detectado antes de ser infundido);. Incidente sem dano Incidente atinge o paciente, mas n o causa dano (uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado e nada acontece com o paciente).

4 Incidente com dano ( Eventos adversos ). Incidente atinge o paciente e resulta em les o ou dano (uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado, foi infundida e o paciente morreu com uma rea o hemol tica). Gloss rio Evento Sentinela (JCI) - Ocorr ncia inesperada que implique em morte ou perda grave e permanente de fun o. Erro de medica o um evento sentinela, que significa qualquer evento evit vel que possa levar a um uso inadequado de um medicamento ou que ponha em risco a seguran a do paciente Evento adverso (JCI) - Ocorr ncia imprevista, indesej vel ou potencialmente perigosa na institui o de sa de.

5 Ver tamb m evento sentinela. Erro de Medica o definido como algum erro que ocorre durante a prescri o, transcri o, dispensa o, administra o e monitoramento da medica o e que pode resultar em les o ou dano no paciente (Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 1995; 10(4): 199 205. Abordagem do erro - James Reason Pessoal - busca-se identificar a exist ncia de neglig ncia, desaten o, descuido, falta de conhecimento, de experi ncia, desmotiva o (names, blames, shames). Tend ncia de esconder o erro Sist mica falhas latentes (ex genas).)

6 Falhas ativas (end genas). Slips/Mistake - A o/Omiss o Swiss Cheese Model (Reason). 3- A hist ria cl nica com alergia penicilina, mas foi dada e o paciente teve rea o al rgica Evento Adverso Erro 1 - Nenhuma hist ria de alergia . penicilina e foi dada e o paciente teve grave rea o al rgica. 2- Penicilina dada na dose de 500mg, ao inv s dos 250 mg prescritos. O paciente nada sofreu. Alguns Eventos sentinela notificados para JC 1995 2010 N %. Morte inexplicada ou inesperada. 201 3,0. Perda de fun o permanente 209 3,1. Erro na cirurgia de local ou de paciente 908 13,4. Rea o transfusional ?

7 ?146 2,2. l ? Erro de medica o e a 547 8,1. Suic dio r 804 11,9. Morte materna r o 94 1,4. m e Eventos anest sicos n 100 1,5. Fogo t e 102 1,5. Complica es durante a cirurgiaEesp s operat rio 734 10,8. Ataque 256 3,8. Atraso no tratamento 580 8,6. Alta revelia 99 1,5. Queda 436 6,4. Reten o n o intencional de corpo estranho 360 5,3. Outros Eventos 799 11,8. Detectando Eventos adversos Jha J Am Med Inf Assoc 1998 O'Neil Ann Int Med 1993. M todo EA/1000 admiss es 1. Notifica o de Eventos 5. 2. Revis o retrospectiva de prontu rios 30. 3. Relat rios volunt rios estimulados 30. 4. Automated Flags 55.

8 5. Revis o di ria de prontu rios 85. 6. Automated Flags e revis o di ria de prontu rios 130. 7. Trigers Tool (rastreadores) 400. Incid ncia e Neglig ncia (estudos com foco m dico legal). Estudos Incid ncia Neglig ncia California 1977 - Nova York 1984 25%. Utah Colorado 1992 32%. Incid ncia e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade). Estudos Incid ncia Evitabilidade Austr lia 1992 16,6 51%. Nova Zel ndia 1998 12,9 37%. Inglaterra 1999-2000 48%. Canad 2000 37%. Dinamarca 2001 40%. Fran a 2002 27%. Incid ncia e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade publicados ap s revis o).

9 Estudos Incid ncia Evitabilidade Espanha 2005 - Su cia 2003 - 2004 70%. Holanda 2004 5,7 40%. Brasil 2003 Amostra Foi selecionada uma amostra aleat ria simples de pacientes internados em 3 hospitais p blicos, gerais e de ensino do estado do Rio de Janeiro, no ano 2003. Os hospitais foram escolhidos pela sua voluntariedade, disponibilidade e o n vel de completude de seus prontu rios Foram exclu dos da amostra: <18 anos, <24 horas de perman ncia, casos psiqui tricos Foram inclu dos na amostra: Os casos obst tricos Resultados Houve 27350 interna es em 2003. A amostra foi de 1628 prontu rios.

10 A interna o analisada (interna o ndice) foi a ltima interna o ocorrida em 2003 (data da admiss o no hospital). 1103 prontu rios eleg veis e 438 (27%) ineleg veis: 1,3% por data de admiss o diferente de 2003;. 17,5% <24 horas 8,1% <18 anos. 5,3% de perda. Incid ncia de EAs e a propor o de EAs evit veis Eventos adversos Incid ncia %(n) IC 95% Evit veis %(n). Ao menos 1 EA todos os casos 7,6 (84) 6,1-9,2 66,7 (56). Ao menos 1 EA - exclu dos os casos obst tricos 8,6 (76) 6,9-10,2 65,7 (50). Estimativa da incid ncia e evitabilidade de EA. Casos Casos Casos com EAs com pEA com EAs Evit veis n = 451 (40,9%) n = 84 (7,6%) n = 56 ( ).


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