EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: PROPOSTA DE UM …

1 EVOLU O de enfermagem : PROPOSTA DE UM MODELO ATUAL. Ana Paula Boaventura1. 1. Universidade do Vale do Para ba/Faculdade de Ci ncias da Sa de Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova S o Jos dos Campos-SP CEP 12244-000. e-mail: Resumo- A sistematiza o da assist ncia de enfermagem definida como um m todo para a organiza o e presta o dos cuidados de enfermagem , constitu do por cinco fases sendo elas: hist rico de enfermagem , diagn stico de enfermagem , planejamento, implementa o e evolu o de enfermagem . A evolu o de enfermagem constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo de avalia o das altera es apresentadas pelo paciente e dos resultados das a es de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades b sicas. O presente trabalho tem por objetivo a elabora o de um modelo de evolu o de enfermagem com nfase na descri o detalhada do exame f sico, visando contribuir para o aprendizado na realiza o da evolu o de enfermagem pelos alunos de gradua o e o de permitir a atualiza o dos profissionais enfermeiros que utilizam esse instrumento na pr tica di ria da assist ncia de enfermagem .

2 Palavras-chave: Sistematiza o da Assist ncia de enfermagem , evolu o de enfermagem , registros. rea do Conhecimento: Sa de INTRODU O realizados, descri o dos cuidados prestados aos clientes e apoio psicol gico, descri o das A sistematiza o da assist ncia de elimina es e secre es e ao final assinatura do enfermagem definida como um m todo para a enfermeiro e n mero do registro no conselho de organiza o e presta o dos cuidados de classe. enfermagem e constitu do por cinco fases Na pr tica o que vemos uma grande sendo elas: hist rico de enfermagem , diagn stico dificuldade dos profissionais enfermeiros e dos de enfermagem , planejamento, implementa o e alunos de gradua o em enfermagem , para evolu o de enfermagem (ARA JO et al, 1996) realizar a evolu o de enfermagem que na Evolu o de enfermagem tem como maioria das vezes se confunde com as anota es defini o um registro feito nica e exclusivamente de enfermagem . pelo enfermeiro ap s a avalia o do estado geral As anota es de enfermagem devem do paciente, desse registro devem constar os conter frases curtas, informa es objetivas do problemas novos identificados, um resumo cuidado, sinais e sintomas dos pacientes, a o e sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e efeito das interven es sempre precedidos de os problemas a serem abordados nas 24 horas data e hora em que foram realizados os cuidados subseq entes (COREN, 1999).

3 E proceder sempre a assinatura e o n mero do Para Horta (1979) a evolu o de registro no conselho de classe (COREN, 2000). enfermagem o relato di rio ou peri dico das O que vemos atualmente tamb m o mudan as sucessivas que ocorrem no ser desuso da evolu o de enfermagem humano enquanto estiver sob assist ncia principalmente na descri o seq encial do exame profissional, ou seja, uma avalia o global do f sico que est sendo substitu do por instrumentos plano de cuidados. espec ficos tipo check-list que s o preenchidos A evolu o de enfermagem constitui o diariamente. claro que essa pr tica visa facilitar registro executado pelo enfermeiro, do processo e agilizar a as atividades do enfermeiro na de avalia o das altera es apresentadas pelo documenta o de enfermagem , mas n o paciente e dos resultados das a es de podemos deixar de enfatizar a import ncia da enfermagem planejadas e implementadas realiza o da evolu o de enfermagem relativas ao atendimento das suas necessidades principalmente em locais onde estes instrumentos b sicas (FRIEDLANDER,1981).

4 Para documenta o espec fica ainda n o existam. Segundo Horta (1979) e Campedelli et Diante disso, o presente trabalho tem al (1989) a evolu o de enfermagem deve conter por objetivo a elabora o de um modelo de a seguinte ordem: data, hora, tempo de evolu o de enfermagem com nfase na interna o, motivo da interna o, diagn stico descri o detalhada do exame f sico, visando m dico, discrimina o seq encial do estado geral contribuir para o aprendizado da realiza o da do paciente seguindo a ordem do exame f sico, evolu o de enfermagem para os alunos de descri o dos procedimentos invasivos gradua o e o de permitir a atualiza o dos XI Encontro Latino Americano de Inicia o Cient fica e 1770. VII Encontro Latino Americano de P s-Gradua o Universidade do Vale do Para ba profissionais enfermeiros que utilizam desse bilateralmente, sem sopros. Traqu ia reta na linha instrumento na sua pr tica da assist ncia de m dia, pulsa es palp veis na incisura enfermagem .

5 Supraesternal, linfonodos n o palp veis em rea supraclavicular, istmo da tire ide fino e m vel, M TODOS lobos da tire ide n o palp veis. Narinas perme veis, mucosa nasal mida, rosada, sem Para elabora o do modelo proposto desvios les es ou p lipos no septo, palpa o de Evolu o de enfermagem foi realizada uma dos seios paranasais aus ncia de pontos busca de refer ncias bibliogr ficas sobre o doloridos. Mucosa oral rosada, mida e regular, assunto em bases de dados nacionais utilizando sem les es ou inflama o, gengivas rosadas, como termos de busca: sistematiza o da midas sem reas esponjosas ou edemas, 32. assist ncia de enfermagem , evolu o de dentes com oclus o correta, l ngua rosada enfermagem e registros de enfermagem . ligeiramente spera com uma depress o na linha Foram selecionados os artigos mais m dia, palatos rosados com linhas sim tricas. relevantes, mas nenhum dos artigos apresentou Olhos brilhantes, claros e sim tricos, as um modelo de evolu o de enfermagem , e sim p lpebras se fecham completamente, aus ncia apenas a estrutura de uma Evolu o de de les es, descama o ou inflama o, conjuntiva enfermagem .

6 Palpebral r sea e conjuntiva bulbar clara sem edema secre o ou vasos sangu neos RESULTADOS hiperemiados, escler tica branca e clara, c rnea Foram encontradas dez refer ncias e c mara anterior claras e transparentes, relacionadas a registros de enfermagem e que ilumina o de toda a ris. Orelhas posicionadas citavam a evolu o de enfermagem , desses quase verticalmente alinhando-se com o olho, foram selecionados quatro artigos que t m colora o equivalente facial, tem formas contribu ram para a elabora o desse trabalho. semelhantes e s o proporcionais a face, aus ncia Para elabora o deste modelo de de secre o, n dulos ou les es, palpa o do evolu o de enfermagem foi utilizada a ordem ouvido e processo mast ide aus ncia de incha o, seq encial PROPOSTA por Horta (1979) e n dulos ou les es. T rax posterior com tom Campedelli et al (1989). O presente modelo utiliza uniforme da pele, coloca o sim trica de todas as terminologias para descri o detalhada do exame estruturas, altura bilateralmente igual dos ombros, f sico de um paciente normal, j que s o expans o sim trica inspira o, nenhum uso de in meras as altera es e os sinais e sintomas m sculos acess rios, di metro lateral at o dobro que os pacientes podem apresentar durante a do di metro antero-posterior, processos sua doen a.

7 Espinhosos corretamente alinhados sem les es O modelo proposto no presente nem pontos doloridos ou sens veis, m sculos trabalho est apresentado a seguir: firmes e sim tricos com espa amento uniforme, superf cie do t rax lisa, aus ncia de les es, EVOLU O de enfermagem caro os ou dor, expans o e contra es tor cicas Dados de identifica o do paciente sim tricas, palpa o fr mito-t til vibra es Dados da interna o (diagn stico m dico, data igualmente intensas de ambos os lados do t rax, interna o, motivo da interna o) percuss o ressonante sobre os pulm es, . Data e hor rio da evolu o de enfermagem ausculta pulmonar sons broncovesiculares entre Paciente orientado, movimentos oculares as esc pulas e sons vesiculares na periferia bilateralmente iguais, sem nistagmo, pupilas pulmonar, no t rax anterior tom uniforme da pele, isoc ricas reativas luz e a acomoda o direta e coloca o sim tricas das estruturas, ngulo consensualmente, acuidade visual e auditiva costal sim trico menor que 90 , expans o normais, identifica o correta de cheiros em sim trica inspira o, nenhum uso de m sculo ambas as narinas, reflexo de na sea presente, acess rio, superf cie regular, aus ncia de les es, sorriso sim trico, franzido e rugas da testa n dulos ou dor, expans o e contra o sim trica sim tricos, infla o igual das bochechas, do t rax, palpa o do fr mito t til vibra es movimentos temporo mandibulares articulares igualmente sim tricas de ambos os lados.

8 Uniforme sem dor e aproxima o correta, l ngua ausculta sons broncovesiculares sem ru dos na linha m dia sem tremores, eleva o sim trica advent cios. Mamas sim tricas convexas de do palato mole e da vula durante a fona o, apar ncia semelhantes com pele macia e lisa, for a e movimentos sim tricos do m sculo do padr es venosos bilaterais, axilas sim tricas com pesco o. Cabe a normocef lica, sim trica e quantidade vari vel de p los, mamilos no mesmo arredondada, posicionada na linha m dia e ereta n vel do t rax e da mesma colora o, linfonodos sem n dulos, linfonodos pequenos, n o palp veis em axilas, mamas com tecidos arredondados, moles, m veis e n o doloridos lisos sem massas tumorais, recessos, fissuras, nem sens veis; pulso carot deo palp vel reas com endurecimento ou corrimento. XI Encontro Latino Americano de Inicia o Cient fica e 1771. VII Encontro Latino Americano de P s-Gradua o Universidade do Vale do Para ba Aus ncia de pulsa es vis veis em veias neoplasias, edemas, varicocele, hidrocele, jugulares, impulso apical presente, sons h rnias, criptorquidias; Per neo: sim trico e sem card acos B1 e B2 com ritmo regular e freq ncia les es Bra os de cor e textura uniforme,sem adequada, sopros ausentes.

9 Pulsos fortes e les es, turgor el stico, massa muscular regulares femorais e membros superiores e bilateralmente igual, m os firmes, sem tremores inferiores bilateralmente. Abdome com contorno ou desvio pronador, for a e capacidade de fazer achatado ou arredondado sim trico, pele sem for a para cima e para baixo contra resist ncia les es, estrias ou erup es cut neas ou ondas sim tricas, articula es livremente m veis e perist lticas vis veis, sons intestinais normais em suaves, sem edemas. Pernas de colora o todos os quatro quadrantes, percuss o maci a uniforme da pele, crescimento sim trico dos p los sobre o f gado e timp nica sobre todo o restante e unhas, aus ncia de les es e varicosidades, do abdome, palpa o rg os n o doloridos nem sem edema, massa muscular bilateralmente sens veis, sem massas tumorais, rins s lidos, iguais, aus ncia de crepta es movimenta o, firme e lisos (se palp veis), f gado n o palp vel identifica o correta de sensa o e de ou firme, indolor com borda arredondada a 1cm localiza o, rea o reflexa normal.

10 P s e artelhos do rebordo costal direito, ba o n o palp vel. aus ncia de n dulos ou les es, marcha firme, Genit lia feminina: inspe o e palpa o da vulva, bom equil brio, postura firme com oscila o formados pelos grandes l bios, pequenos l bios, m nima. clit ris, meato da uretra, intr ito vaginal, gl ndulas -descri o de procedimentos invasivos realizados e ducto de Bartholin, per neo, vagina, morfologia -descri o dos cuidados prestados sem altera es, sem les es e a distribui o de -aspectos psicossociais p los sim tricas em formato de tri ngulo -descri o das elimina es e secre es invertido, colora o rosada, corrimento vaginal e -exames laboratoriais e de imagens prolapso uterino, edemas, varicosidades e Assinatura e n mero do registro no conselho de prurido, Pequenos e Grandes L bios observa-se: classe. simetria, aspecto e altera es da pele, desenvolvimento compat vel com a idade, CONCLUS O. consist ncia de tecidos normal, os grandes l bios s o sim tricos, textura homog nea e consist ncia A utiliza o de novos modelos e macia, aus ncia de leucoplasias; atrofias,, referenciais que facilitem o registro dos cuidados exsuda es, edemas, les es, parasitas e de enfermagem deve ser enfatizada porque n dulos.