EX-03 Solicitud de autorización de residencia …

1 Espacios para sellos de registroEX-03 Solicitud de autorizaci n de residencia temporal y trabajo por cuenta ajena (LO 4/2000 y RD 557/2011)1)DATOS DEL TRABAJADOR/AConsiento la comprobaci n de esta PASAPORTEE-mailHM1er Apellido2 ApellidoNombreSexo (1)Fecha de nacimiento(2)LugarPa sNombre del padreNombre de la madreSCVDSpNacionalidadEstado civil (3)Domicilio en Espa aN fonoNIF/NIET tulo (6)Hijas/os a cargo en edad de escolarizaci n en Espa aSINOR epresentante legal, en su caso. D/D 2)DATOS DE EMPLEADOR/ANombre/Raz n fonoE-mailRepresentante legal, en su caso D/D NIF/NIET tulo(6)Actividad(4)Tel fono m vil3)DATOS DEL PRESENTADOR DE LA Solicitud (7)Nombre/Raz n SocialNIF/NIED omicilio en Espa aN fonoE-mailRepresentante legal, en su caso D/D NIF/NIET tulo(6)4)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONESN ombre/Raz n SocialNIF/NIED omicilio en Espa aN Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos(8)5)TIPO DE AUTORIZACI N SOLICITADA(9) INICIAL Supuestos espec ficos de exenci n de la situaci n nacional de empleo del art.

2 40 LO 4/2000(10) Ocupaci n de dif cil cobertura seg n Cat logo SPEE Oferta gestionada en Servicio P blico de Empleo Razones de inter s econ mico, social o laboral, investigaci n, desarrollo o docencia o artistas de especial inter s cultural (art. ) Familiar de titular/tr mite de autorizaci n de residencia y trabajo actividades de especial inter s (art. ) Menor extranjero no acompa ado titular de autorizaci n de residencia (art. ) Menor extranjero no acompa ado titular de autorizaci n de residencia al llegar a los 18 a os (art. ) Titular de autorizaci n de estancia por estudios, investigaci n o pr cticas que cesa en tal condici n(art. 199) Titular de autorizaci n de residencia / residencia y trabajo previa que cesa en tal condici n (arts. 200, 202) Nacionales afectados por Instrucciones dictadas por Consejo de Ministros (DA 1 .4) Nacionales y familiares acogidos a Convenios/Acuerdos internacionales, multilaterales o bilaterales 1 RENOVACI N 2 RENOVACI N Titular de autorizaci n de residencia temporal y trabajo cuenta ajena inicial/renovada (art.)

3 71) CONSIENTO la comprobaci n de mis datos de identidad a trav s de los Sistemas de Verificaci n de Datos de Identidad (en caso contrario, deber n aportarse los documentos correspondientes)DIRIGIDA A PROVINCIA EX - 03 Otros (especificar) Otros (especificar) MODIFICACI N De empleador, por fallecimiento o desaparici n del mismo (art. RD) De empleador, con comunicaci n previa de imposibilidad de inicio de la relaci n laboral (art. RD) De ocupaci n (art. ) De mbito territorial (art. ) De autorizaci n por cuenta propia a cuenta ajena (art. ) Otros (especificar) COMPATIBILIDAD TITULAR de autorizaci n de residencia temporal y trabajo por cuenta propia (art. 201) (especificar)FIRMA DEL SOLICITANTE Trabajador/a Empleador/a Representante legal, ade de Ocupaci n (5)Domicilio PisoINSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI NRELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINASE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO(1) Marque el cuadro que proceda.

4 Hombre / Mujer(2) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa)(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique la actividad principal, por ejemplo: agricultura, construcci n, hosteler a, comercio, servicio dom stico, (5) Indique la ocupaci n del trabajador, por ejemplo: pe n agr cola, alba il, cocinero, dependiente, empleado de hogar, inform tico, m (6) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero (7) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante(8) Conforme Ley 11/2004 y Disposici n Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por raz n de su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos est n obligados a la notificaci n por este medio.

5 (9) Marque el cuadro que corresponda(10) Supuestos espec ficos de exenci n de la situaci n nacional de empleo recogidos en el art. 40 de la LO 4/2000, de 11 de modelos oficiales podr n ser reproducidos por cualquier medio de impresi n disponibles, adem s de en las Unidades encargadas de su gesti n, en la p gina de informaci n de Internet del Ministerio de Trabajo e Inmigraci n informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa arse a este impreso de Solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web: Informaci n sobre tr mites y procedimientos Hojas Seg n el art. L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su petici n se incorporar n a un fichero cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Inmigraci n, la Direcci n General de la Polic a y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno.

6 El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n ante los organismos mencionadosIMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU