Transcription of Exemple de fiche d’accueil sécurité du nouvel arrivant
1 Exemple de fiche d accueil s curit Service pr vention Mise jour - Septembre 2018 Page 1 sur 2 Exemple DE DOCUMENT Exemple de fiche d accueil s curit du nouvel arrivant Cette fiche doit tre remplie avant l affectation au poste de travail du nouvel agent. Elle atteste que l information la pr vention des risques professionnels et la s curit a bien t dispens e. Je soussign (e) (Nom, Pr nom) .., n (e) le _ _ / _ _ / _ _ _ _ , employ (e) par .., en tant que .., partir du _ _ / _ _ / _ _ _ _ , certifie avoir re u une formation pratique et appropri e en mati re d hygi ne et de s curit , dispens e par .., le _ _ / _ _ / _ _ _ _. RECEPTION DES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE : V tements de travail V tements Haute Visibilit Casque de chantier Protection du visage Protection respiratoire Protection anti-bruit Gants Chaussures ou bottes de s curit D tail Autres quipements ( pr ciser).
2 INFORMATION(S) RECUE(S) : Politique de pr vention de la collectivit OUI NON R glement int rieur (partie hygi ne et s curit ) OUI NON Proc dure de d claration d accident de service et de maladie professionnelle OUI NON R le et missions de l Assistant et/ou Conseiller de pr vention OUI NON R le et missions du M decin de pr vention OUI NON R le et missions de l Agent charg de la fonction d inspection (ACFI) OUI NON R le et missions du Comit Technique et/ou du CHSCT OUI NON Document Unique d valuation des risques de l unit de travail int gr e OUI NON Registre de sant et s curit au travail OUI NON Registre de signalement de danger grave et imminent (droit d alerte et de retrait) OUI NON Conduite tenir en cas d accident (secouriste, trousse de secours, d ) OUI NON Conduite tenir en cas d incendie (issues de secours, point de ) OUI NON Exemple DE DOCUMENT Exemple de fiche d accueil s curit Service pr vention Mise jour - Septembre 2018 Page 2 sur 2 FORMATION(S) SECURITE SUIVIE(S) AVANT L ARRIVEE DANS LA COLLECTIVITE : - Risques lectriques Habilitation : OUI NON Type(s) d habilitation.
3 Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Attestation fournie : OUI NON - Premiers secours SST : OUI NON Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Attestation fournie : OUI NON PSC1 : OUI NON Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Attestation fournie : OUI NON Autre(s) : .. - Conduite d engins CACES : OUI NON Type(s) de CACES : .. Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Attestation fournie : OUI NON Autre(s) : .. - Manipulation des extincteurs, incendie Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Attestation fournie : OUI NON AUTRE(S) FORMATION(S) SUIVIE(S) : (PRAP, travail en hauteur, chafaudage, produits chimiques, certiphyto, bruit, AIPR, ) .. : Ces formations ne dispensent nullement la collectivit d accueil de d livrer les autorisations n cessaires DOCUMENT(S) REMI(S) : (Livret d accueil, fiche de poste , r glement int rieur, document unique, consignes de s curit ..) .. ACCOMPAGNEMENT TUTORE : Tuteur (Nom, Pr nom, Fonction).
4 Dur e / P riode : du _ _ / _ _ / _ _ _ _ au _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature du Tuteur : Le charg d accueil s curit L agent Nom, Pr nom : Nom, Pr nom : Fonction : Fonction : Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature : Signature.
