Expertenstandard: Dekubitusprophylaxe in der …

1 1 berarbeitung des expertenstandard : Dekubitusprophylaxe in der Pflege1. Aktualisierung 2010 Ren KerkmannLehrer f r PflegeberufeZWM ! Schon wieder etwas Neues ?Ren Kerkmann 21. Neue Definition DekubitusRen Kerkmann 3 Internationale Definition von Dekubitus( EPUAP / NPUAP 2009) Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Sch digung der Haut und / oder des darunter liegenden Gewebes, in der Regel ber kn chernen Vorspr ngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkr ften. Ren Kerkmann 4 Fazit ( Fakten) einer Dekubitusentstehung ( EPUAP 2009) Dekubitus entwickelt sich nicht von oben nach unten, es gibt kein Fortschreiten echte Dekubiti sind nur Grad 3 und 4 ( lt.)

2 Aktueller Definition) Die Zeitspanne zwischen der Sch digung und dem klinischen sichtbarem Bild eines Dekubitus kann Tage bis Wochen dauern Aus Grad 4 wird kein Grad 1 !?!Ren Kerkmann 52. Aktuelle Klassifikationen eines DekubitusRen Kerkmann 6 Dekubitusklassifikation Grad 1: Nicht wegdr ckbare, umschriebene R tung bei intakter Haut, gew hnlich ber einem kn chernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen m glicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenen Haut unterscheiden: Der Bereich kann schmerzempfindlich, verh rtet, weich, w rmer oder k lter sein als das umgebende Gewebe.

3 Diese Symptome k nnen auf eine ( Dekubitus-) Gef hrdung Kerkmann 7 Schwierigkeiten bei der Beurteilung von Grad 1 Wegdr ckbares Erythem : Fingerdruckmethode Ren Kerkmann 8 Dekubitusklassifikation Grad 2: Teilzerst rung der Haut ( bis in die Dermis) , die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Bel ge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgef llte Blase darstellen. Manifestiert sich als gl nzendes oder trockenes, flaches Geschw r ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*.

4 Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden, um Gewebezerrei ungen, verband- oder Pflasterbedingte Hautsch digungen, feuchtigkeitsbedingte L sionen, Mazerationen oder Absch rfungen zu : Bluterg sse weisen auf eine tiefe Gewebssch digung hin !Ren Kerkmann 9 Dekubitusklassifikation Grad 3: Zerst rung aller Hautschichten, subcutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen , Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebesch digung verschleiert. Es k nnen Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus Kategorie III variiert je nach anatomischer Lokalisation.

5 Der Nasenr cken, das Ohr, der Hinterkopf und das Geh rkn chelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher k nnen Kategorie III Wunden dort auch sehr oberfl chlich sein. Im Gegensatz dazu k nnen an besonders adip sen K rperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder Kerkmann 10 Dekubitusklassifikation Grad 4: Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf k nnen vorliegen. Tunnel und Unterminierungen liegen vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus h ngt von der anatomischen Lokalisation ab.

6 Der Nasenr cken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fu kn chel haben kein subkutanes Gewebe, daher k nnen Wunden dort auch sehr oberfl chlich sein. Kategorie IV Wunden k nnen sich in Muskeln oder unterst tzenden Strukturen ausbreiten ( Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und k nnen dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehen sind sichtbar oder tastbar. Ren Kerkmann 11 Uneinstufbar / nicht klassifizierbar: vollst ndige Haut oder Gewebeverlust- unbekannte Tiefe Ein vollst ndiger Haut oder Gewebeverlust, bei der die tats chliche Tiefe der Wunde von Belag im Wundbett verdeckt ist Ohne ausreichend Belag zu entfernen, um zum Wundgrund zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe nicht festgestellt werdenRen Kerkmann 12 Vermutete tiefe Gewebesch digung- unbekannte Tiefe Violetter oder r tlichbrauner Bereich.

7 Umschriebener Bereich verf rbter intakter Haut oder blutgef llte Blase aufgrund einer Sch digung des darunter liegenden Weichgewebes durch Druck oder Scherkr fteRen Kerkmann 13 3: Ver nderungen in den Kriterienebenendes ExpertenstandardsRen Kerkmann 14 Nationaler expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der pflege Aufbau des Standards Inhalte des Standards : ..Struktur = Wer macht was , wo und zu welcher Zeit ?Prozess = Wie bzw. mit welchen Mitteln wird etwas gemacht ?.. Ergebnis = Warum, welches Ergebnis soll damit erreicht werden ?

8 Bisher 7 Aussagen zu Struktur,Prozess Kerkmann 15 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :1. Wissen, ber Dekubitusentstehung und Risikoeinsch tzungRen Kerkmann 16 Die verf gt ber aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie Einsch tzungskompetenz des DekubitusrisikosRen Kerkmann 17 Die 1 ..beurteilt das Dekubitalrisiko aller Patienten/ Betroffenen , bei denen die Gef hrdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abst nden sowie unverz glich bei Ver nderungen der Mobilit t, der Aktivit t und des Druckes mit Hilfe einer standardisierten Einsch tzungsskala, nach Braden, 1 ( neue Version ab 2010).

9 Beurteilt mittels eines systematischen Vorgehens das Dekubitalrisiko aller Patienten/ Bewohner, bei denen die Gef hrdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abst nden sowie unverz glich bei Ver nderungen der Mobilit t, der Aktivit t oder bei Einwirkung von externen Faktoren, die zu einer erh hten und /oder verl ngerten Einwirkung von Druck und /oder Scherkr ften f Kerkmann 18 Ergebnis 1 Eine aktuelle, systematische Einsch tzung der Dekubitalgef hrdung liegt vor !Ren Kerkmann 19 Risikoskalen messen das Konstrukt Dekubitusrisiko, k nnen aber die Dekubitusentstehung nicht vorhersagen: (Anthony et al.)

10 2008) Empirisch ermittelte Zusammenh nge zwischen Risikofaktoren und Dekubitusentstehung sind statistischer Natur. ( Nijs 2009,Aronovitsch 2007) Ausnahme Immobilit t - empirische Belege ( Pancarbo-Hidalgo et al. 2006)Risikofaktoren/ Risikoskalen und DekubitusentstehungRen Kerkmann 20 Neu: Keine Empfehlung von Nutzung einer Risikoskala mehr !21 Hautassessment nach:- Zeichen von Hautr tungen einordnen(Identifikation wegdr ckbarer R tungen)-Lokale berw rmung- deme-Verh rtungenAber ..Regelm ige Kerkmann f r l ngere Einwirkung von Druck und Scherkr ften ( Kriterienliste-DNQP)Einschr nkung der Aktivit tEinschr nkung der Mobilit tExtrinsisch bedingte Exposition gegen ber Druck/Scherkr ftenRen Kerkmann 23 Inhalte / Aussagen des Expertenstandards :1.