Exploración física del tórax pleuropulmonar - …

1 228 Exploraci n f sica del t rax pleuropulmonarEn la exploraci n del t rax se utilizan como referencia las siguientes regiones y l neas anatomocl nicas:La uni n del mango con el cuerpo al estern n, o ngulo de Louis, corresponde al segundo cart lago costalLa bifurcaci n de la tr quea que se proyecta anteriormente sobre el ngulo esternalEl borde superior de la esc pula que corresponde a la segunda costillaEl ngulo inferior de la esc pula corresponde a la ap fisis espinosa de la s ptima v rtebra dorsalAl flexionar el cuello la ap fisis espinosa m s prominente suele ser la s ptima cervical, en ocasiones puede ser la primera dorsal o, menos frecuente, ambasLa bifurcaci n de la tr quea corresponde posteriormente al cuerpo de la cuarta trazan l neas anatomocl nicas convencionales.

2 La l nea medioesternal, es vertical y divide al estern n en dos partes igualesLas paraesternales siguen los bordes esternalesLa medioclavicular o mamaria, desciende desde la parte media de la clav culaLa l nea axilar anterior desciende siguiendo el pliegue anterior de la axilaLa l nea axilar posterior desciende continuando la direcci n del pliegue posterior de la axilaLa l nea vertebral sigue de arriba abajo las ap fisis espinosas229La escapular desciende desde el ngulo inferior de la esc pulaLa l nea axilar posterior separa la cara posterior de las laterales. La l nea axilar anterior es el l mite entre la cara anterior y las cl nicas del t raxAnterior Posterior Laterales. En la cara anterior del t rax se incluyen las siguientes regiones:La regi n supraclavicular que forma parte de la base del cuello y que en la pr ctica se le considera tambi n parte del t rax, ya que all se proyecta el v rtice pulmo-nar y los ganglios linf ticos que reciben drenaje de los rganos contenidos en el interior del t rax.

3 Los l mites de la regi n supraclavicular son el borde su-perior de la clav cula, el posterior del esternocleidomas-toideo y el borde interno del regi n infraclavicular se sit a por debajo de clav -cula, a ella le corresponden los dos primeros espacios intercostales; su parte externa, la m s deprimida, se le denomina fosa de regiones mamaria corresponden a los pectorales, el resto de la cara anterior son las regiones la cara posterior se encuentra la regi n supraesca-pular, situada por arriba de la esc pula, su limite su-230perior es una l nea que une la s ptima cervical con el v rtice de la regi n escapular comprende todo el omoplato, se subdivide por la espina, en supraespinosa e regi n interescapulovertebral se limita entre la co-lumna vertebral y el borde interno de la esc sobre la t cnica de exploraci n del t rax pleuropulmonarEl paciente debe estar sentado y c modo, en relajaci n muscular.

4 Con los brazos a los lados del cuerpo y los antebrazos sobre los muslos; se requiere de temperatura ambiental e iluminaci n regi n por examinar debe estar descubierta por com-pleto, en la mujer, por respeto al pudor, se descubre por separado, y con gentileza y siempre debe estar presen-te un auxiliar de consultorio, de preferencia del mismo sexo del t rax se explora en su totalidad, cara por cara y se aplica en todas ellas la inspecci n, palpaci n, percusi n y auscultaci n del t raxLa inspecci n del t rax determina alteraciones en la for-ma, tama o, estado de la superficie y de los movimien-tos tor t rax en el ni o es cil ndrico, en el adulto cilindro-c nico, aplanado en sentido anteroposterior y con base 231inferior.

5 En el anciano hay aumento en el di metro an-teroposterior, por acentuaci n de la curvatura dorsal de la columna y aplanamiento de los discos intervertebra-les. Las alteraciones de la forma pueden ser bilaterales o unilaterales, entre las primeras se describe el t rax en inspiraci n permanente, tambi n denominado en tonel o enfisematoso, se caracteriza por el aumento de los di -metros anteroposterior y vertical, los diafragmas est n descendidos, los espacios intercostales el t rax t sico o en espiraci n permanente hay apla-namiento en sentido anteroposterior, se observa en lon-gil neos con escaso desarrollo el pectum excavatum o t rax en embudo o pecho ex-cavado el estern n esta deprimido, llegado en algunos casos a estar casi en contacto con los cuerpos vertebra-les, se debe al acortamiento cong nito de las fibras de in-serci n del diafragma.

6 El padecimiento de no ser resuel-to ocasiona que el coraz n se desplace hacia la izquierda con las consecuentes alteraciones la xifosis dorsal hay disminuci n importante de la capacidad respiratoria, la movilidad tor cica est muy restringida y se hace solo a expensas del escoliosis o desviaci n lateral de la columna produ-ce asimetr a importante entre los hemit rax, ocasiona disminuci n de la capacidad respiratoria. Es com n que las deformidades se presenten asociadas, se denomina el t rax de p jaro o en quilla, el estern n esta des-plazado hacia delante con el consecuente aumento del di metro anteroposterior, los cart lagos costales vecinos al estern n est n alteraciones unilaterales del t rax pueden ser abom-bamientos y depresiones, los primeros se presentan en los grandes derrames pleurales, cardiomegalias y hepa-tomegalias, entre hundimientos o depresiones se presentan en las ate-lectasias, paquipleuritis y fibrot rax, son m s frecuentes en la movimientos respiratorios tienen un ciclo bif sico, con una fase inspiratoria y otra espiratoria.

7 La parte del t rax que se expande durante la inspiraci n var a princi-palmente con el sexo y la edad, recibe el nombre de tipo respiratorio. En el ni o la respiraci n es abdominal, en la mujer es tor cica superior y en el var n adulto, costoabdominal. Las modificaciones del tipo respiratorio sugieren algunas patolog as, as , un ni o con respiraci n tor cica podr a tener alg n problema abdominal, y una mujer con respi-raci n abdominal alguna patolog a pleural o los movimientos respiratorios se les estudia frecuen-cia, profundidad, simetr a, ritmo y el esfuerzo para frecuencia respiratoria en el adulto normal es de 17 a 20 por minuto, en el reci n nacido oscila entre 40 y 60 por minuto. El aumento de la frecuencia respiratoria se denomina taquipnea.

8 La respiraci n aumentada en frecuencia y profundidad recibe el nombre de hiperpnea o hiperven-233tilaci n. La bradipnea es la disminuci n de la frecuen-cia alteraciones en el ritmo respiratorio la respiraci n quejumbrosa o anhelante, la de Cheyne-Stokes, la de Biot, y la de respiraci n quejumbrosa o anhelante se acompa a de frecuentes suspiros, es com n en el s ndrome de hi-perventilaci n en algunas respiraci n de Cheyne-Stokes t picamente tiene pe-riodos prolongados de apnea, la respiraci n se inicia por peque os movimientos que van en aumento progresivo para luego disminuir en la misma forma hasta llegar a la apnea. Es com n en traumatismos craneales, hemorragia cerebral, coma ur mico, meningitis e intoxicaci n por opi respiraci n de Biot consta de periodos de apnea con movimientos respiratorios activos e iguales, es frecuente en la meningitis y tambi n en tumores y hemorragias respiraci n de Kussmaul t picamente consta de una inspiraci n profunda y ruidosa, despu s una pausa, a la que sigue espiraci n breve y quejumbrosa, seguida de nueva pausa.

9 Se observa en las acidosis metab licas, so-bre todo en diab ticos retracci n costal unilateral durante la inspiraci n puede ser secundaria a fracturas costales, pleuritis con contractura de los m sculos intercostales, derrame pleu-ral, neumot rax, padecimientos pulmonares extensos y 234obstrucci n unilateral de bronquios por cuerpos extra- os o el enfisema avanzado es frecuente observar la falta de excursi n bilateral de la cara tor denomina respiraci n parad jica cuando el t rax se deprime en inspiraci n y se expande en espiraci n, puede deberse a m ltiples facturas denomina tiro intercostal a la retracci n de los es-pacios intercostales durante la respiraci n, indica obs-trucci n bronquial y manifiesta una presi n intrat racica mucho menor que la atmosf rica, se presenta en grandes nLa palpaci n del t rax permite confirmar y completar los datos de la inspecci n, en ello destaca los movimien-tos tor cicos; la palpaci n tor cica permite adem s des-pertar dolor en caso de inflamaci n condrocostal y en las fracturas de importantes las palpaciones particulares, como las vibraciones bronquiales, las de la voz, las vocales y las pleurales (vibraciones pleurales).

10 Objetivos de la palpaci n del t rax pleuropulmonarUna vez obtenidos los datos de la palpaci n general del t rax, se contin a con los siguientes objetivos particu-lares:Movimientos tor cicos mediante la amplexi n y am- plexaci nPalpaci n de vibraciones vocales, br nquicas y pleu- 235rales (fr mitos palpables)Delimitaci n de los niveles de los hemidiafragmas Palpaci n de laringe y tr quea Explorar en busca de ganglios anormales en regio- nes supraclavicularesBuscar sensibilidad anormal. La sensibilidad anormal se explora en particular en los sitios donde hay dolor o lesiones evidentes, como condritis, fracturas costales, del estern n, artritis, entre otros; la t cnica es simple, se palpa con la punta de los dedos tratando de despertar dolor, se presiona con genti-leza procurando no molestar, el explorado informa si se produce dolor o tor cicosLa frecuencia respiratoria se obtiene colocando la mano sobre el t rax del paciente al mismo tiempo que se cuen-tan las respiraciones en un amplexi n y la amplexaci n determinan anomal as en la amplitud y simetr a de los movimientos respirato-rios; la amplexi n examina los movimientos tor cicos en el eje anteroposterior.