Extrait des Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique

1 COLL GE NATIONAL DES GYN COLOGUES ET OBST TRICIENS FRAN AISPr sident : Professeur M. BruhatExtrait desMises jouren Gyn cologie et Obst trique Tome XIXpubli le MES JOURN ES NATIONALESP aris, 1995325 Les c phal es sont extr mement fr quentes et rel vent de causes mul-tiples. Il importe avant tout de distinguer les c phal es essentiellesb nignes, de loin les plus fr quentes, des c phal es symptomatiques dontcertaines sont des urgences neurologiques. Dans cette d marche diagnos-tique, l interrogatoire est essentiel, qui permet de d terminer le profil volutif de la c phal e, l ment capital du diagnostic s sch matiquement, on peut consid rer que les c phal es r centesqui s installent soit brutalement, soit de fa on rapidement progressiven cessitent des investigations urgentes.

2 En revanche, les c phal es chro-niques qui voluent par crises (c phal es paroxystiques) et les c phal espermanentes (c phal es chroniques quotidiennes) sont dans la grande majo-rit des cas des c phal es dites essentielles , b nignes, telles quemigraines ou c phal es de tension dans lesquelles les examens compl -mentaires sont inutiles.*Service de Neurologie - H pital Saint-Antoine184, rue du Faubourg Saint-Antoine - 75571 PARIS CEDEX12C PHAL ES ET MIGRAINESH. MASSIOU, BOUSSER*Paris 1. LES C PHAL ES SYMPT MES D URGENCE C phal e d installation brusque r centeLes deux principaux diagnostics envisager sont les accidents vascu-laires c r braux et l h morragie m ning c phal e de l h morragie m ning e est d installation brutale.

3 Elleest souvent associ e des naus es, des vomissements, une raideur de nuque,une obnubilation. Le diagnostic repose sur le scanner sans injection, com-pl t , s il est normal, de la ponction lombaire, car certains saignements defaible abondance ne sont pas visualis s par le scanner. Si l h morragiem ning e est confirm e, le transfert d urgence en neurochirurgie s s de 50 % des h morragies m ning es par rupture an vrysmale sontannonc es, dans les jours ou semaines pr c dentes, par une c phal e sen-tinelle , g n ralement brutale et s v re (c phal e en coup de tonnerre), quipeut durer de quelques minutes jusqu 2 semaines. Une paralysie du IIIavec mydriase, accompagn e d une c phal e r tro-orbitaire homolat rale,oriente avant tout vers un an vrysme de la terminaison de la carotideinterne homolat des h matomes et infarctus c r braux, la c phal e est presque tou-jours associ e des signes d ficitaires focaux.

4 Le scanner c r bral sansinjection est l encore l examen de premi re c phal e est un sympt me inaugural fr quent lors des dissectionsdes troncs art riels supra-aortiques. Un syndrome de Claude Bernard-Horneraccompagn de douleurs cranio-cervicales homolat rales doit imm diatementfaire voquer ce diagnostic, que vient confirmer l chographie doppler desvaisseaux du cou, l imagerie par r sonance magn tique ou l art cause exceptionnelle de c phal e s v re et brutale est l enc pha-lopathie hypertensive, qui s accompagne de troubles visuels bilat raux etde crises comitiales. Dans tous ces cas une hospitalisation urgente en milieu sp cialis phal e d installation rapidement phal e li e une hypertension intracr nienneL d me papillaire, la paralysie ventuelle d un ou des deux VI, lesnaus es et les vomissements en compl tent le tableau, mais ces signespeuvent tre absents, en particulier la phase initiale.

5 L hypertension326 MASSIOU & BOUSSER intracr nienne peut tre associ e des signes neurologiques focaux, descrises comitiales. Les principales tiologies rechercher sont : les tumeurs,les abc s, les h matomes sous-duraux, les thromboses veineuses c r la neuro-imagerie est normale, une ponction lombaire avecprise de pression doit tre effectu e. Une l vation au-dessus de 25 cm d eaude la pression du liquide c phalo-rachidien, dont la cytochimie est normale,affirme le diagnostic d hypertension intracr nienne b . 2 . 2 . C phal e accompagn e d une fi vre ou d un syndromem ning Elle voque avant tout une m ningite qui peut tre, selon son tiolo-gie, aigu , subaigu ou chronique.

6 Dans ce dernier cas, les signes m ning ssont g n ralement absents. C est pourquoi tout patient souffrant d unec phal e r cente, d aggravation progressive, et dont la neuro-imagerie estnormale, doit avoir une ponction lombaire. Une c phal e f brile peut aussi tre due une enc . 2 . 3 . Art rite temporaleElle doit tre voqu e devant toute c phal e d apparition r cente chezun sujet de plus de 60 ans. Le diagnostic est tay par l augmentation dela vitesse de s dimentation et les anomalies caract ristiques la biopsie del art re temporale. Le risque de c cit est tel que la corticoth rapie doit trecommenc e le plus rapidement possible, avant m me les r sultats de labiopsie temporale s il existe une forte pr somption du diagnostic.

7 Elle pos-s de un effet constant et quasi imm diat:les c phal es disparaissent en 48heures, ce qui constitue un v ritable test diagnostique ; la vitesse de s di-mentation diminue d environ 50%en quatre . 2 . 4 . H matomes sous-duraux chroniques La c phal e peut en tre le seul sympt me et, si le traumatisme res-ponsable a t minime, il peut avoir t oubli par le patient. Le diagnosticrepose alors sur le scanner c r bral sans AUTRES C PHAL ES SYMPTOMATIQUESIl serait trop long de d crire ici toutes les tiologies possibles dec phal es, telles qu elles sont recens es dans la classification del International Headache Society(IHS) [20] (tableau I). Parmi les plus fr -quemment rencontr es figurent :327C PHAL ES ET MIGRAINES328 MASSIOU & Les c phal es post-traumatiques chroniquesFr quentes, elles surviennent dans les 2 semaines qui suivent un trau-matisme dont la s v rit est tr s variable.

8 Il peut s agir d authentiquesmigraines post-traumatiques [57] ou de n vralgies, mais le plus souventelles sont continues et correspondent au syndrome post-traumatisme cr -nien . La c phal e n a pas de caract re sp cifique et s associe souvent d autres sympt mes:sensations vertigineuses, troubles de la m moire,troubles du sommeil. L volution de ces c phal es est variable et impr vi-sible:certaines gu rissent en quelques mois, d autres persistent La c phal e par br che durale Apr s certains gestes qui comportent (n cessairement ou accidentelle-ment) une ponction de la dure-m re, tels que rachianesth sie, injectionp ridurale, my lographie ou ponction lombaire, peut survenir une c phal etr s particuli re par son caract re postural.

9 Souvent associ e une douleur denuque, elle appara t d s que le sujet s assied ou se l ve, et se calme d s qu ils allonge. Habituellement r gressive en quelques jours, elle peut titreexceptionnel persister des semaines, voire des mois. La cause en est la per-sistance d un coulement du liquide c phalo-rachidien par l orificedure-m rien de ponction, entra nant une hypotension intracr nienne. Le prin-cipal traitement est pr ventif, et repose essentiellement sur l utilisation desaiguilles les plus fines possible. Lorsque la c phal e est install e, le seulTableau des c phal es selon l Migraine2. C phal es dites de tension 3. Algie vasculaire de la face et h micr nie paroxystique chronique4.

10 C phal es diverses sans l sion intracr nienne5. C phal es associ es un traumatisme cr nien6. C phal es associ es aux affections vasculaires7. C phal es associ es une l sion intracr nienne non vasculaire8. C phal es li es la prise ou au retrait de substances9. C phal es associ es une infection extracr nienne10. C phal es li es une anomalie m tabolique11. C phal es associ es une affection cervicale, cr nienne, ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique ou stomatologique12. N vralgies, douleurs tronculaires et douleurs de d saff rentation13. C phal es non classablestraitement vraiment efficace est l injection p ridurale de 10 20 ml de sangautologue.