Extrait des Mises à jour en Gynécologie Médicale

1 COLL GE NATIONAL DES GYN COLOGUES ET OBST TRICIENS FRAN AISPr sident : Professeur J. LansacExtrait desMises jouren Gyn cologie M dicale Volume 2007publi le ET UNI MES JOURN ES NATIONALESP aris, 2007141 Onestimequelapr valencedelavaginosebact rienne(VB)enFranceestde15 20%.Ils agitd unepathologieb ser v lependantlagrossessepuisquelaVBestrespon sable,dans16 29%descasselonles tudes,depr -maturit ,dechorioaminotites,d avortementsspontan s,depetitspoids und s quilibredelaflorevaginaledontlescausesso ntmultiples:douchesvaginales,exc sd hygi ne,carences strog niques, treencause,nonpartransmissiondegermes(la VBn estpasuneInfectionSexuellementTransmissi ble),maisparactionm caniqueouchimique(contactaveclespermetr salcalin).

2 Led s quilibredecettefloreaboutit unedisparitionquasicompl tedeslactobacillesauprofitdelafloreana rationdecettefloreana robieestpoly-morphem mesiGardnerellavaginalisesttr sfr quemmentretrouv .Lar ductiondel activit lactobacillaireentra neune l vationdupHvaginalquid relativeaggravel undesfacteurscliniqueslespluscaract ristiquesdelaVB:lamalodeurvaginale.*Inst itutFournier-PARISV aginosebact *(Paris)Cliniquement,laVBsemanifestepard esleucorrh esgris tres,fluides,tr smalodorantes,une l vationdupHvaginal(>5)etlapr -sencedeclue-cells l exocoltapiss esdebacillesGram-caract laproductionparlesgermesana robies(dontGardnerellavaginalis)d aminesaromatiques(dontcadav rineetputres-cine)d autantplusvolatilsquelepHaugmente(cequie xpliquel aggravationdelamalodeurapr s jaculation).

3 Lediagnosticestg n examendirectdess cr tionsvaginalesapr scolorationdeGramconfirmelediagnosticave cunscoredeNugent>6*.Chezlafemmeenceinte, lerisquedecomplicationsestd autantplus lev quelafemmeapr sent desprobl mesobst tricauxlorsd unepr c dentegrossesse(depr maturit ,dechorioaminotites,d avortementsspontan s).Chezcespatientes risque,led pistagedelaVBdoit trepratiqu d sled butdelagrossesse(1ertrimestre)etletraite mentinstaur leplusrapidementpossible(avantla12esemai ne).Bienentendu,touteslesfemmesenceintes porteusesdeVBnepr dispositiong n un pisodeisol deVBreposesurlesecnida-zoleendoseunique( 1sachetde2g)oulem tronidazoleperos( courtterme,connaissentuntauxd checsurprenant moyentermeavecuntauxder currencesatteignantles80% 3mois[11].)

4 Unedesexplicationsr sidedanslefaitquelesprincipauxagentsinfe ctieuximpliqu sdanslag n sedelaVB( ) alt rersuffisam-mentcesbiofilmspourlimiterle risqueder tuder centeamontr unmoindredegr [12].142 BOHBOT*LescoredeNugent valuelapr sencedelactobacilles,decertainsgermesana robies(Mobiluncus) 10permetd valuerl cosyst mevagi-nal:0 3:florenormale,4 6:floreinterm diaire,7 10 laport edetousleslaboratoiresestencoretroppeur ;55(2) currencesdoitdoncimp tbienl actionb n fiquedes strog treprescrits,essentiellementchezlesfemme spr sentantunhypo- strog nismeclinique(m nopause)oudessignesbiologiquesd hypo- strog nie( ,leseffetsb n fiquesdes strog neslocauxsontlongs appara biotiquessontdesproduitsdestin s favoriserl implan-tationdeslactobacillesencr antun climat (G liofil :acidelactique+glycog ne,Pr v gyne ).)

5 Cesproduitsacidifientlemilieuvaginal,r duisantainsilaprolif rationdegermesana robies(bact riostasiephysiologiquedupHvaginal<51)etl imitentainsilerisqueder cidiveapr ductiondunombred ana robiesvafavoriserunr chodesr sultatsobtenusavecdesprobiotiques(lactob acilles deremplacement )[3].Ils agitl d uneperspectivetr d pend, am liorenouspermet-tantd esp reraccro trel efficacit ventiondescomplicationsobst tricalesdesfemmes tpouraffirmerleurefficacit ,lesconseilssurl hygi neintimeetlesrecommanda-tionsvestimentai resrev tentunint r ttoutparticulierquandonconna tlapartdeserreurshygi niquesdanslag n sedesVB.

6 *LescoredeNugent valuelapr sencedelactobacilles,decer-tainsgermesan a robies(Mobiluncus) 10permetd valuerl cosyst mevaginal:0 3:florenormale,4 6:floreinterm diaire,7 10 laport edetousleslaboratoiresestencoretroppeur quemmentretrouv (48,3%),143 VAGINOSEBACT (25,3%), (23,5%), (20,5%)[6].Enraisondesvariationsnaturell es,touteslesfemmesnesontpassensiblesauxm snombreusesautresesp cesdelactoba-cillespeuvent treretrouv esavecunefr , , ledeprotectiondeslactobacillesestassur paruncertainnombredepropri t sdontdisposentcertainslactobacilles desdegr sdivers[7].

7 Productiond acidelactiqueparhydrolyseduglycog unniveau<5(bact riostasiephysiologique). Productiondeperoxyded hydrog ne(H2O2):actionoxyda-tivedirected l t repourcertainesbact riesouproductiondecompos stoxiquesparassociationduH2O2avecdessubs tancescontenuesdanslemucusvaginal(chloru res,my ).Tousleslactobacillesisol sdanslevaginnesontpasdot sdelam mecapacit deproductiondeH2O2( ). Productiondebact riocinesetbact riocines-like:substancesprot iques actionanti-bact rienne. Adh renceauxcellulesvaginalesparfixationsurd esr cepteurscellulaires<<<;Cetteadh rence(associ e lapropri t deco-agr gationdecesbact ries)aboutit lacr ationd unbiofilm,v ritablebarri reprotectricevis- galementcapablesd adh rer lafibro-nectine,prot inefavorisantlafixationdemicro-organisme s(dontcertainspathog nes) pathog ned :lactobacilleslesplusfr quemmentisol s partirdevaginssains[6]LactobacillesFr quenced isolement(%) ,3+++ ,3++ ,5++ ,5+ ,6++ ,4++ ,1+ ,9+145 VAGINOSEBACT RIENNE Productiondebiosurfactantsauxactionsanti biotiques, [9]( , ).

8 Co-agr gation:certainslactobacilles( , )pourraientseco-agr ger despathog nestelsqueCandidaalbicans, [10]emp chantl expansiondecessouchespathog sentsdanslacavit vaginalenesontpasdot sdetoutescespropri t s,cequiexplique,enpartie,ladisparit der actionsvis- -visdesagressionsmicrobiennesd unefemme l ,certainesfemmesatteintesd und s quilibredel co-syst mevaginalpeuventh bergeruneflorelactobacillairequantitati- vementnormalemaisqualitativementineffica ce(scoredeNugentinterm diaire).COMMENTUTILISERLESPROBIOTIQUES?S il utilisationdesprobiotiquesaucoursdesinfe ctionsg nitalesnesembleplusrencontrerd oppositionformelledelapartdesm decins,ildemeureencorebeaucoupdedivergen cessurlemoded : Quelestlebutd untraitementparprobiotiques?

9 R tablirl quilibredel cosyst ,leprobiotiquevaremplacerlaflorenaturell ed faillantepuiscr erlesconditions cologiquespropices larecolonisationduvaginparcetteflorenatu relle. Quelsprobiotiquesutiliser?Nousavonsd critplushautlescaract ristiquesdeslactobacilles efficaces pourlemaintiendel quilibredel cosyst uneseuleesp cedelactobacillespr sentel int -gralit decescaract ,les tudesfondamentalesontmontr unegrandedisparit danslesesp cesretrouv ,ilestprobablequ uneasso-ciationdelactobacillessembledevo ir treplusefficacequ anmoins,lechoixdel esp cedelactobacillesestimportantetdoitser f rerauxcaract ristiques voqu esplushaut.

10 Facult depro-duireduH2O2,pouvoird adh rer laparoivaginale,facult depro-duireunbiofilm,facult d alt rerlesbiofilmspathog Voievaginaleouvoieorale?Lamajorit des tudesportesurlavoievaginaleavecdesr sul-tatssatisfaisants[11,13,14,15,16].Ce ttevoied administrationsemble,eneffet, tudesdesatisfactionontmontr quelesfemmesatteintesd infectionsg nitalesr cidivantestrouvaientunint -r tcertain l utilisationdelactobacillesparvoielocale[ 17].Ontrouve,cependant,desr sultatsint ressants partird administrationperosdelactobacilles( ).Ladoseefficacemini-malerequiseperosest de10[9]bact ries1 ,uneapplicationquotidiennedelam medosedebact -riespendant3jourssuffit tablirunbiofilmvaginal[18].