FÁRMACOS VASOACTIVOS E INOTRÓPICOS EN EL …

1 51 Revista "Cuadernos" Vol. 57(1), 2016F RMACOS VASOACTIVOS E INOTR PICOS EN EL tratamiento DEL SHOCK S PTICOVASOACTIVE AND INOTROPICAL DRUGS IN THE TREATMENT OF SEPTIC SHOCKAc. Dr. Oscar Vera CarrascoProfesor Em rito de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San Andr s Especialista en Medicina Cr tica y Terapia IntensivaINTRODUCCI NEl shock s ptico o septic mico se define como la hipotensi n inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimaci n adecuada con fluidos, acompa ada de alteraciones de la perfusi n o disfunci n de rganos. O la necesidad de f rmacos VASOACTIVOS para corregir la presi n arterial. Es un tipo de shock distributivo, con reducci n de las resistencias vasculares sist micas y generalmente aumento del gasto card aco.

2 La sepsis se define como la presencia (posible o documentada) de una infecci n junto con manifestaciones sist micas de infecci n. El shock asociado a sepsis severa como su expresi n m s grave, operativamente requiere la presencia de un S ndrome de respuesta inflamatoria sist mica (SIRS) de origen infeccioso m s criterios de hipoperfusi n e hipotensi n persistente (presi n arterial sist lica < 90 mmHg o presi n arterial media (PAM) < 70 mmHg, o ca da > 40 mmHg de la presi n arterial sist lica desde la basal) que no revierte con la administraci n de fluidos (2 L de cristaloides en 1 hora) y por lo tanto, requiere el empleo de f rmacos vasopresoras para su correcci n.

3 La sepsis grave (sepsis sumada a disfunci n org nica inducida por sepsis o hipoperfusi n tisular) adem s de lo anterior, presenta las siguientes alteraciones: Lactato por encima de los l mites m ximos normales de laboratorio; Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante m s de 2 h a pesar de una reanimaci n adecuada con fluidos; Lesi n pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumon a como foco de infecci n; Lesi n pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200 por neumon a como foco de infecci n; Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 mol/L); Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 mol/L); Recuento de plaquetas < 100 000 L, y Coagulopat a (raz n internacional normalizada > )En 1992 el American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) celebraron una Conferencia de Consenso en la que se establecieron las definiciones en un intento de acabar con la terminolog a confusa que exist a en el contexto de los pacientes s pticos.

4 Se introdujo el t rmino S ndrome de respuesta inflamatoria sist mica (SRIS) definido como la respuesta generalizada del organismo ante determinados est mulos, cuya presencia puede deberse etiolog a infecciosa o no infecciosa, en la que aparecen dos o m s de los siguientes hallazgos cl nicos: a) Temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C; b) Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto; c) Hiperventilaci n con frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg. y d) Alteraci n del recuento de leucocitos con m s de o menos de , o m s del 10% de sepsis severa y shock s ptico lideran la causa de muerte en Terapia Intensiva.

5 El Shock distributivo s ptico es el estado de shock m s frecuente, y obedece a infecciones diseminadas y tiene un alto ndice en mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. Tiene dos fases: la fase hiperdin mica y la hipodin mica. La fase hiperdin mica se caracteriza por presentar fiebre, piel enrojecida, petequias, taquicardia, taquipnea, 52 Revista "Cuadernos" Vol. 57(1), 2016vasodilataci n, presi n arterial normal, agitaci n y ansiedad; mientras que la hipodin mica se manifiesta con piel fr a, p lida, disminuci n de la T/A y el gasto cardiaco, temperatura inferior a lo normal, vasoconstricci n, oliguria, acidosis metab lica, somnolencia y , existen muchas clasificaciones, seg n los ltimos consensos que al respecto han surgido y muchas definiciones, sepsis, septicemia, sepsis grave, shock s ptico, variando en la presencia de m s o menos datos cl nicos y de laboratorio sobre todo, por lo que representa una mayor dificultad la diferenciaci n.

6 Por lo que a efectos pr cticos y a quienes va dirigido este art culo se pretende ser pr cticos. VASOPRESORESSon agentes de segunda l nea en el tratamiento de la sepsis grave y el shock s ptico. Est n indicados en pacientes que no responden a la expansi n de volumen (normalizaci n de la PVC sin conseguir una TAM por encima de 65 mmHg) o que desarrollan edema pulmonar no cardiog nico. Si el paciente requiere vasopresores, colocar un cat ter arterial tan pronto como sea con una reposici n apropiada de fluidos, no se consigue restaurar una adecuada presi n arterial y perfusi n org nica, se deber a comenzar la terapia con vasopresores, la cual tambi n puede ser requerida cuando estamos realizando la reposici n de fluidos, hasta que se corrija la hipovolemia.

7 Para que sus efectos sean adecuados deben corregirse ciertos factores que pueden interferir, tales como la requiere tratamiento con vasopresores para prolongar la vida y mantener la perfusi n frente a hipotensi n potencialmente mortal, aun cuando no se haya resuelto la hipovolemia. Por debajo de un umbral PAM, se puede perder la autorregulaci n en lechos vasculares cr ticos y la perfusi n puede tornarse linealmente dependiente de la presi n. Por consiguiente, algunos pacientes pueden necesitar tratamiento con vasopresores para lograr una presi n de perfusi n m nima y mantener un flujo adecuado.

8 Se recomienda que el tratamiento con vasopresores busque como objetivo inicial una PAM de 65 mm Hg. Cabe tener en cuenta que la definici n un nime de hipotensi n inducida por sepsis para el uso de PAM en el diagn stico de sepsis grave es diferente (PAM < 70 mm Hg) del objetivo basado en evidencia de 65mm Hg utilizado en la recomendaci n de la Campa a para sobrevivir a la sepsis 2012. En cualquier caso, la PAM ptima debe individualizarse ya que puede ser m s alta en pacientes con aterosclerosis o hipertensi n previa que en pacientes j venes sin comorbilidad cardiovascular. Los vasopresores son una clase heterog nea de f rmacos con efectos hemodin micos potentes e inmediatos.

9 Los vasopresores pueden clasificarse seg n sus acciones adren rgicas y no adren rgicas. La utilizaci n de diferentes vasopresores se describi en un estudio amplio de cohortes multic ntrico europeo en UCI (Sakr 2006). El vasopresor utilizado con mayor frecuencia fue la norepinefrina (80%), seguido de la dopamina (35%) y la epinefrina (23%) solas o en combinaci n. La combinaci n de norepinefrina, dopamina y epinefrina se us s lo en el 2% de los pacientes con shock. En este informe no se incluy la vasopresina, ni la terlipresina. Actualmente, la elecci n de los vasopresores parece basarse principalmente en las preferencias de los m dicos (Leone 2005).

10 Norepinefrina (NE)La Norepinefrina: aumenta la PA por vasoconstricci n con poco cambio de la frecuencia card aca y menor incremento de vol men de bombeo. Es m s potente que la dopamina y m s efectiva en restaurar la presi n arterial, adem s produce menos taquicardia, y posible incremento de la sobrevida. Sus acciones difieren parcialmente de las de la adrenalina, porque su espectro de activaci n de los adrenorreceptores es algo distinto. A las dosis habituales (2 - 20 mcg/min por v a intravenosa) carece de actividad beta 2, mantiene la actividad beta 1 card aca y es un potente activador alfa 1.