F18-FDG PET/BT İLE ONKOLOJİK GÖRÜNTÜLEME …

1 1. F18-FDG PET/BT LE ONKOLOJ K G R NT LEME uygulama kilavuzu . Yasemin anl , Berna Okudan Tekin , Handan Tokmak, Fani Bozkurt, G zin T re, Recep Beki , Hakan Demir ve Berna De irmenci Polack. ( T rkiye N kleer T p Derne i N kleer Onkoloji al ma Grubu).. Bu uygulama k lavuzunun amac , yeti kin ve ocuk hastalarda F18- Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarl Tomografide g r nt leme ve sonu lar yorumlamada ortak standartlar olu turarak n kleer t p hekimine yard mc olmakt r. Bu uygulama k lavuzu kombine PET/BT cihazlar n kapsamaktad r. II. B LG VE TANIMLAMALAR. F18- Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarl Tomografi ( F18-FDG . PET/BT ) giderek artan oranda t m r tan s , evrelendirilmesi, tedaviye yan t n de erlendirilmesi ve radyoterapi planlamada kullan lmaktad r. Kombine PET/BT cihazlar , tek bir g r nt lemede hem F18- FDG PET'den metabolik bilgi, hem de BT'den anatomik bilgi sa lamaktad r. Bilinen ya da ku kulu malignitelerde PET/BT 'den sa lanan bilgi; yaln z PET ya da BT'den elde edilen veya ayr ayr ekilip yan yana de erlendirilen bilgiden klinik olarak daha yararl d r.

2 PET, bozunan ve pozitron yayan bir radyon klid kullan larak, anhilasyon fotonlar n n kaydedilmesi ile radyofarmas ti in dokulardaki boyutlu da l m n n tomografik g r nt lemesinin yap ld bir tekniktir. En yayg n kullan lan ajan, glukoz analo u olan FDG'dir. Dokuda FDG. ak m lasyonu, glukoz kullan m ile orant l d r. Pek ok malignitede, GLUT-1 glukoz transporter' n a r retimi ve artm hekzokinaz aktivitesi ile ili kili olarak glukoz kullan m artmaktad r. Bu nedenle glukozun dokulardaki kullan m oran n g r nt lemek i in F18-FDG kullan lmaktad r. F18- FDG PET/BT t m malignitelerde etkin de ildir. T m r n biyolojik zelliklerine g re de i en oranlarda FDG tutulumu izlenebilir. Bu ama la farkl malignitelerde farkl radyofarmas tikler tercih edilmektedir. BT ise x- n kullanan tomografik g r nt leme tekni idir ve anatomik g r nt olu turarak, morfolojik ve anatomik yap lar , y ksek rezol syonla, t m r n lokalizasyon, uzan m ve karakterizasyonunu belirlemede yard mc olur.

3 Tan mlar A. Kombine PET/BT cihaz ;. BT ve PET i in tek bir hasta yata i eren birle ik bir sistemdir ve BT tarama, PET tarama ya da her ikisini de yapabilir. E er bir hasta iki tarama aras nda hareket etmez ise rekonstr kte edilmi (yeniden olu turulmu ) PET ve BT g r nt leri uzaysal olarak birle tirilebilir. 2. kay t i lemi;. Kombine g r nt (f zyon) ve g r nt analizi i in PET ve BT g r nt lerinin olu turulma i lemidir. (f zyonu);. Olu turulmu PET ve BT g r nt serilerinin birle tirmesinden ibaretir. st ste getirilmi veriler, gri skaladaki BT g r nt leri klavuzlu unda PET renkleri ile g sterilir. g r nt leme T m v cut veya v cudun s n rl bir b lgesini i erir. Bu g r nt lemede kullan lan y ntemler: 1. T m v cut t m r g r nt leme (Total body): Tepeden ayaklara kadar olan alan, 2. Kafa taban uyluk ortas na kadar (Whole-body), 3. S n rl t m r alan g r nt lemesi. d zeltme'de kullan lan y ntemler 1. PET/BT cihaz ile BT transmisyon g r nt leme 2. PET/BT cihaz nda izotopik bir kaynak ile transmisyon g r nt leme.

4 G n m zde bu y ntem yayg n kullan lmamaktad r. III. KL N K UYGULAMALAR. F18-FDG PET/BT endikasyonlar ;. PET/BT kullan m alanlar : A. Tan ; ilgilenilen lezyonun benign-malign ayr m , B. Kanserin ilk bulgusu olarak primeri bilinmeyen t m r metastaz fark edildi inde ya da paraneoplastik sendromlu hastada, C. Bilinen malignitelerin evrelendirilmesi, D. Bilinen malignitelerin tedavi monitorizasyonunda (takip ve y nlendirmede), E. Tedavi cevab de erlendirmede; tedavi sonras fizik muayenede ya da di er g r nt leme al malar nda saptanan anormal bulgular n t m ral yap dan fibroz/nekroz ayr m n n yap lmas , F. FDG pozitif ve potansiyel olarak tedavi edilebilir relaps olan hastalarda yeniden evreleme i in, G. T m r belirte lerinin y kseldi i durumlarda t m r rek rensinin saptanmas , H. Biyopside; en fazla bilgi verecek lokalizasyonun belirlenmesi, . Radyasyon tedavi planlamada rehberlik ama l , J. Onkoloji d uygulamalarda, enfeksiyon ve aterosklerozun de erlendirilmesi.

5 IV. PROSED R. A. Hasta haz rlanmas . Hastan n uygun ekilde haz rlanmas nda temel ama ; miyokard, iskelet kas , b brekler, mesane, kahverengi ya dokusu gibi normal dokularda radyofarmas tik tutulumunu azalt rken hedef dokuda (neoplastik hastal k) g r nt leme i in uygun tutulumu sa lamakt r. 1. Hamilelik ve Emzirme d nemi: 3. Hamilelik d neminde PET/BT g r nt lemesi yap lmamal d r. Uygulanan F-18 FDG. k k miktarlarda s te ge mektedir. S t n daha sonra bebe in beslenmesi i in kullan lmak zere enjeksiyon ncesi sa lmas tavsiye edilir. G r nt lemeden 24 saat sonraya dek s t sa lmal ve at lmal d r. Daha sonra emzirmeye devam edilebilir. 2. G r nt leme ncesi Fizyolojik glukoz tutulumunu azaltmak ve serum ins lin d zeyini bazale yak n tutmak amac yla F18-FDG uygulamas ndan nce, hastalar en az 6 saat a olmal ve su d nda ba ka bir i ecek t ketmemelidirler. zellikle su ile oral hidrasyon tavsiye edilmelidir. Enjeksiyondan nceki 2. saat i inde i ilecek 1 lt su, tan sal BT'de kullan lacak oral kontrast n dil syonunu sa lar.

6 Dekstroz i eren intraven z s v lar veya parenteral beslenmenin 4 6 saat nce kesilmesi nerilir. ntraven z kontrast madde kullan lacak ise iyotlu kontrast madde alerjisi yk s al nmal d r. ntraven z kontrast, serum kreatinin d zeyi mg/dL zerinde ise uygulanmamal d r. Diyabetik hastalarda metformin kullan m sorgulanmal d r. 3. Enjeksiyon ncesi a. Beyin g r nt leme i in, F18-FDG uygulanmas a amas nda ve tutulum faz nda hasta ok az ayd nlat lm , sessiz bir odada tutulmal d r. b. T m v cut g r nt lemede, F18-FDG enjeksiyonu ncesinde ve tutulum faz nda kahverengi ya . dokusu tutulumundan ka nmak i in, hasta l k bir odada oturmu veya uzanm olmal d r. htiya . halinde battaniye kullan labilir. T m hastalar, en az 6 saat ncesinden a r egzersizden ka nmal , g r nt lemeden 5 dakika nce tuvalete g nderilmelidir. c. F18-FDG verilmeden nce kan glukoz seviyesi kontrol edilmelidir. T m r tutulumu hiperglisemik durumlarda azalmaktad r. Kan glukoz seviyesi 200 mg/dL'den y ksek ise randevu ba ka bir tarihe ertelenebilir.

7 Kan ekerini azaltmak i in ins lin enjeksiyonu nerilebilir, fakat F18-FDG enjeksiyonu ins lin sonras na ertelenmelidir (aradaki s re ins linin tipi ve verili yoluna ba l d r). Bu konuda kesin bir g r birli i sa lanmam t r. Oral antidiabetikler ile kontroll Tip II diyabet hastalar nda, m mk nse 4-6 saatlik a l k sonras enjeksiyon yap lmal ve hasta kan ekeri reg lasyonu i in oral antidiabetik al n m na devam etmelidir. Tip I diabet ve ins linle kontroll Tip II diabet hastalar nda ideal olarak normoglisemik durumda g r nt leme yap lmal d r. Bu hastalarda PET al mas sabah n ge saatlerinde yap lmal d r. Hasta sabah 'de normal bir kahvalt sonras kulland ins lin dozunu enjekte etmeli, ard ndan herhangi bir yiyecek ve su d nda s v t ketmemelidir. Bu hastalar n ekim ncesi kan ekeri kontrol yap lmal ve gereksiz beklemeler nlenmelidir. Bir hasta s rekli ins lin inf zyonu al yorsa, PET m mk nse sabah erken saatte yap lmal d r. ns lin pompas , gece ayar ile PET al mas sonuna dek kullan lmal , hasta al ma sonras kahvalt yapmal d r.

8 Baz . merkezler, kan ekeri d r lmesi ama l ins lin verilmesini uygun bulmay p, e er verilirse de en az 4. saat beklenmesini nermektedirler. 4. d. BT g r nt leme, attenuasyon d zeltme (AD), anatomik lokalizasyon (AL) i in veya abdomen, pelvis i in tan sal ama l yap l r. Tan sal BT'de, kontrendikasyon yoksa intraluminal gastrointestinal kontrast ajan verilerek gastrointestinal sistemin yeterli g r nt lenmesi sa lan r. retral kateter gerekli ise, enjeksiyon ncesi tak lmal d r. K k pelvik t m r varl nda, gerekli g r l rse furosemid enjeksiyonu yap labilir. B. lem ile ilgili bilgiler N kleer t p genel g r nt leme kurallar sa lanmal d r. Bunun i in;. 1. Hastan n boyu ve kilosu her g r nt leme ncesi mutlaka do ru bir ekilde l lmelidir. Bu bilgi zellikle standart uptake de erinin hesaplanmas a s ndan nemlidir. 2. Hastan n yk s , malignitenin tipi ve yeri, tan ve tedavi zaman (biyopsi zaman , sonu lar , cerrahi, radyasyon, kemoterapi, kemik ili i stimulanlar ve steroid verilmesi), kulland ila lar ve daha nceki g r nt leme sonu lar , 3.

9 Tedavi aral klar ; kemoterapi ve radyoterapi sonras s releri 4. Diyabet yk s , a l k durumu, yeni bir enfeksiyon oda , ekim s resince (15 45 dakika) hastan n s rt st yatabilme durumu, 5. Klostrofobi yk s , 6. Hastan n kollar n ba n n zerinde tutabilmesi sorgulanmal d r. lar Genel n kleer t p radyasyon g venli i kurallar sa lanmal d r. D. Radyofarmas tikler PET/BT ile hastaya verilen radyasyon dozu Tablo 1,2 ve 3'te verilmi tir. Bu doz, PET. radyofarmas tiklerinden ve BT g r nt lemeden al nan radyasyon dozunun toplam d r. zellikle pediatrik uygulamalarda, tan sal BT ile al nan radyasyon dozuna daha ok dikkat edilmelidir. BT. sistemleri ve uygulanan protokollerin farkl l nedeni ile karakteristik bir BT dozu verilemez. Bu durum, PET/BT al mas n n BT par as i in de ge erlidir. rne in, t m v cut tarama, v cudun farkl . b l mlerini i erebilir ve tan sal BT dozunu azaltan protokoller uygulanabilir. Bu se eneklere g re de ICRP'nin yay nlad efektif doz aral yakla k 2x10-2 mSv/MBq; buna g re de 185 MBq aktivite i in yakla k 3-4 mSv olabilir.

10 SNM klavuzuna g re ise 5-80 mSv (0. 5 8. 0 rem) olarak verilmi tir. BT sistem ve uygulanan protokole spesifik BT dozu hesaplanmas tavsiye edilebilir. Hastaya verilen radyasyon dozu, hastan n v cut ap azald k a nemli derecede artt i in, pediatrik ve adolesan hastalar n BT ekimleri hastan n v cuduna uygun miliamper-saniyede yap lmal d r. Y ksek rezol syonlu tan sal BT'de ise efektif BT dozu 1-20 mSv olarak de i ebilir. E. G r nt leme 1. G r nt leme alan , pozisyonlama ve ekim ncesi haz rl k a. T m v cut t m r g r nt leme o u t m r tipinde anormal F18-FDG ak m lasyon alanlar n ara t rmak i in genellikle kafa taban proksimal uyluk g r nt leme tavsiye edilir. Bu uygulamada, d kulak yolundan uyluk ortas na 5. kadar tarama ekimi yap l r. Ancak, kafa derisi, kafatas , beyin veya alt ekstremite tutulumu y ksek olas l kl olan hastalarda t m v cut t m r g r nt leme yap lmas nerilir. b. S n rl alan t m r g r nt leme Hastan n problemi bilinen bir b lgede ise nerilebilir ( rne in; soliter pulmoner nod l, muhtemel akci er kanseri, hiler lenf nodu tutulumu, ba -boyun t m r tan s , tedavi monitorizasyonu, ilerlemi lokal meme kanseri).