Fall 5 Pankreasgangerweiterung: was steckt dahinter?

1 1 Interdisziplin re viszeralchirurgische Fortbildung16. November 2006 Fall 5 Pankreasgangerweiterung: was steckt dahinter? A. Kramis / D. CriblezFrau , 1948 geborenPA: HE mit Ovarektomie re. Strumektomie, TEMedikation: Ziehen rechter Oberbauch seit Grippe, Nach Bl hendem, fr her Gallengriess. Labor: Normales Blutbild, CRP 16. Unselektive glomerul re Proteinurie. Sono GB: keine Steine, Leber , Niere re. dickes Gef ss. Dg: Oberbauchbeschwerden, Reflux,IBS, DD: Nomales BB und Sz. linker Unterbauch: Stress mit Magenkr mpfe: Lumbago06/02 Erysipel Dig II Seit >1 Wo. R ckensz. BWS/LWS g rtelf rmig, dann Magen. Kann fast nicht mehr im Bett : Amylase erh ht 544 (17-115). Normales BB, CRP 14, BSG erh ht (33/77), Normale Leberparameter. FRAGE: an den Spezialisten:Abkl rung einer erh hten Amylase mit Oberbauchbeschwerden und erweitertem Pankreasgang was ist sinnvoll und n tig ?Sonographie:homogene Dilatation des Ductuswirsungianus auf mmbis zum bergang Corpus-CaputCT Abdomen: Kopfpankreatitis DD: -karzinom von 1cm Durchmesser; fraglich kleine hypodenseZone im Pankreaskopf.

2 Oberbauchschmerz, dilatierter Wirsungianusund Hyperlipas mie: berlegungen Neoplasie Pankreaskopf-Karzinom (meist + Zeichen der bil. Obstr.) Periampull re/Papillen-NeoplaseVorgeschichte ?Alkohol ?Vorgeschichte ?Alkohol ?Gallenblasen-Steine ?Gallenblasen-Steine ?Bildgebung-Sono-CT-EUS-Duodeno-skopieBi ldgebung-Sono-CT-EUS-Duodeno-skopieERCP ?ERCP ? nur falls potentiell therapeutische Indikation bili re Obstruktion: palliative Stent-Einlage obstruktive Pankreatitis gleichbedeutend mit Obstruktion im Pankreaskopf / an der Papille Entz ndung (chronische) Pankreatitis +/- PPZ +/- Lithiasis "stenosierende Papillitis, Papillensklerose" Choledocholithiasis (+ Zeichen der bili renObstruktion)Verdacht auf Pankreasneoplasie(Klinik + bili re u/o pankreat. Obstruktion)Fokale Pankreas-L sion nachweisbar ?(Sono CT EUS MRI)jaOperabilit tsabkl runginternistischeKomorbidit tKein Nachweis von FernmetastasenResektabilit tLokalbefundpotentiell Diagnose ?(CT-gest. Biopsie, EUS-FNP)a) Resultat pos.

3 Resektionb) Resultat neg. ResektionM gliche Einw nde:DD Chronische Pankreatitis ?? sch tzt nicht vor CA, sondern ist eine Pr disposition!fokale Pankreas-l sionunklarerDignit t"Absence of proofis notproof of absence!"ikterischer Patient:pr op. Gallenwegs-Entlastung ?(ERCP-Stent) Nutzen nicht erwiesenVerdacht auf Pankreasneoplasie(Klinik + bili re u/o pankreat. Obstruktion)Fokale Pankreas-L sion nachweisbar ?(Sono CT EUS MRI)Kein Nachweis von FernmetastasenneininternistischeKomorbid it tResektabilit tLokalbefundpotentiell +/- ERCPV orgehen jenach BefundEndoskopischeTherapiejaOperabilit tsabkl rungfokale Pankreas-l sionunklarerDignit tFNPEUSCT Stein Striktur Adenom an Dr. Reichlin, FMH Gastroenterologie(Gastro befund nicht bekannt)CT Abdomen: Kopfpankreatitis DD: Pankreaskopfkarzinom von 1cm Durchmesser. Second reading: Gestauter Wirsungianus, fraglich hypodense, kleine Zone Pankreaskopf. ERCP Klinik St. Anna: keine Pankreatitis. Pat. darf Labor: Amylase sinkend 383 (17-115), CA 19-9 Aufhellung P-Kopf: hypodense Zoen, Erweiterung WirsungianusZuweisung an PD Dr.

4 Bauerfeind, Endosonographie: leicht dilatierter Ductus pankreaticus (4-6mm).Parenchym Korpus und Schwanz unauff llig, im Kopfbereich inhomogen und etwas hypoechogener. Ein eigentlicher Tumor l sst sich nicht darstellen. Der auff lligste Pankreaskopfanteil wird Notfallkons.: Patientin berichtet, dass in Z rich kein malignes Geschehen festgestellt worden sei. Langsame Steigerung der Nahrung ging gut. Jetzt pl tzliche Oberbauchschmerzen nach einer Bratwurst. Sono: Pankreas mit 5mm D. Wirs. GB frei. Labor. BB, CRP, Leberwerte und Amylase (112) normal. Th: PPI Bsp Agopton und NovalginGastroenterologieEUS bei PankreasaffektionenGastroenterologieEUS bei PankreasaffektionenRadiale und lineare EUS SystemeGastroenterologieEUS bei PankreasaffektionenKSL:Elektronisches radiales EUS-Ger t der neuesten GenerationGastroenterologieEUS und Pankreas-RaumforderungenOMethode der Wahl zum Ausschluss eines Pankreastumors falls Klinik/Bildgebung unklarOHohe Sensitivit t f r kleine Tumoren (<2 cm)OOption der FeinnadelpunktionDeWitt, Ann Intern Med 2004;141:753-7633 GastroenterologieIndikation zur FeinnadelaspirationszytologieOMalignit tsbeweis bei Patienten mit nicht resezierbaremPankreastumor vor palliativer TherapieOFrage nach anderen Tumorentit ten (Non-Adenokarzinom)GastroenterologieFein nadelaspirationszytologieEUS-FNA pankreatischer Raumforderungen hatOSensitivit t von 85%OSpezifit t von 100%Agarwal, Am J Gastroenterol 2004.

5 844-850)GastroenterologieDuktales Adenokarzinom des PankreasOEUS ist die sensitivste Technik zur Detektion von PankreasraumforderungenOKorrekter Tumornachweis mittels -EUS 98%-ERCP 90% -MRI 88% -CT 77% -CT Multislice86%-Konv. Ultraschall 76%Hawes,Fockens, Endosonography 2006, SaundersGastroenterologieDuktales Adenokarzinom des PankreasEUS-StagingGenauigkeitT-Stadium 78-94%aber: grosse Studien-Heterogeni tUnterscheidung T2 von T3 ?N-Stadium64-82%aber: DD maligne vs reaktive LymphomeGef ssinfiltration55-94%aber: hohe Interobserver-Variabilit tDeWitt, Ann Intern Med 2004;141:753-763 Ramsay, Australas Radiol 2004;48:154-161R sch, Gastrointest Endosc 2000;52:469-477 GastroenterologieEUS-Diagnose der chron. PankreatitisWiersema, Endoscopy 1993;24:555-564 GastroenterologieEUS-Diagnose der chron. PankreatitisOBei Nachweis von f nf von neun endosonographischenKriterien kann die Diagnose einer chronischen Pankreatitis als hinreichend sicher geltenOVerkalkungen bzw.

6 Pankreasgangsteine Befund mit sicherem (100%) VorhersagewertOTherapieentscheidung bei PankreaspseudozystenWiersema, Endoscopy 1993;24:555-5644 GastroenterologieZusammenfassungDie Endosonographie istOzum Tumornachweis (speziell <2 cm) anderen bildgebenden Verfahren berlegenOzur Charakterisierung von Pankreastumoren, inklusive Punktion mit zytologischer Untersuchung, geeignetObzgl. Pfortaderinfiltration genaueste bildgebendeMethode Ogeeignet zur Diagnostik der chronischen PankreatitisOgeeignet zur Therapieentscheidung- und Planung bei : Nach Keniareise Bauchkr mpfe, Fr steln, Sch , Kollaps. Gastroenteritis - Ausschluss Pankreatitis, Zu ppig gegessen. Labor: Amylase steigend 342 (17-115), Lipase gestiegen 421 U/l (13-60) CA-19-9 normal. Sono Abdomen: Schl nglelung des Pankreasganges, Schwanzbereich Rez. Pankreasattacken. Sono Dr. Reichlin: Fragestellung: Rezidivierende Schmerzenim Oberbauch, insbesondere nach gr sseren Kohlehydratmahlzeiten, welche Weizen enthalten, wie Ravioli etc ?

7 Bekannte chronische Pankreatitis mit aufgeweitetem WirsungianusBefund: Zystischer Prozessim Bereich des Pankreasschwanzes, wahrscheinlich 2 Zysten, R cksprache PD Dr. Bauerfeind, USZ: CT Der Patientin geht es besser. Gewicht stabil. Sono: 3 Zysten im Pankreas, mind. 24X21 mm. Gef ssverbreiterung Milzhilus. Elastase im Stuhl minim CT: Radiologe eher Tumorals Entz ndung Patientin jetzt willens eine neue Endosonograhpie mit FNP zu Seit dunkler Urin, Ziehen rechte Flanke (kein Erbrechen).Gewichtsabnahme von 53 auf 49,8kg! Labor: Amylase erh ht 250 (17-115), AP 553, GPT 602, Pankreatitisschub mit EndoSono +PE: unver Seit Ferien Ende Juli nur 3 gute Tage gehabt, dann mit wellenartigem Verlauf, schlapp, unwohl, keine LustSeit 2 Tagen Sklerenikterus. Fettarmes Essen Gewicht 53->47kg. Ug: stabiler AZ, Sklerenikterus, Keine Bauchschmerzen. Amylase 219 U/l (<100), Lipase 284 U/l (13-60), Alk. Phos. 1273 U/L (40-150) CA-19-9 erh ht U/ml (<37). Sono Abdomen bei uns.

8 Abdomen-Ultraschall Dr. A. , 67j. Pension , 67j. Pension rnach ERCP/PT/Steinextraktnach ERCP/PT/Steinextrakt.:.:CA19CA19--9 NORMALISIERT !9 NORMALISIERT !CA19CA19--9 unter 9 unter CholostaseCholostaseNICHT verwertbar!NICHT verwertbar!BiliBili132132 mol/lmol/lGOT GOT 9292U/lU/lGPT GPT 124124U/ . 457457U/lU/lCA19CA19--9 9 35543554U/ Leberpunktionder echoarmen Umbauzone. Bei R ckzug spontan intensive peritoneale Schmerzen, whs. durch Blut- und Gallenr ckfluss bei gestauten - : 1. Lebermetastasenbei whs Pankreaskopfkarzinom. 2. Cholascosals Folge einer Leberpunktion. Schmerzen trotz Dafalgan und intraperitonealem Buipivacain. Bilirubin zw. 60 und 70 mmol/l. Vorgehen bei fokaler Leberl sion plus neoplasiebedingter bili re , Stent-Einlage ( Dekompression der Gallenwege!) rstenzytologie w hrend negativ: US-gezielte Leberpunktionder echoarmen Umbauzone. Bei R ckzug spontan intensive peritoneale Schmerzen, whs. durch Blut- und Gallenr ckfluss bei gestauten - : 1.

9 Lebermetastasenbei whs Pankreaskopfkarzinom. 2. Cholascosals Folge einer Leberpunktion. Schmerzen trotz Dafalgan und intraperitonealem Buipivacain. Bilirubin zw. 60 und 70 mmol/l. Einbau eines Stentsmit rascher Besserung der Symptomatik. H morrhagischer Aszites whs. bei okkulter peritonealen Metastasierung?ERCP vom Hochgradige Stenose des Ductus choledochus bis zur Papilla major auf L nge von 3 cm mit konsekutiver pr stenotischer Dilatation des extrahepatischen und intrahepatischen Gallengangssystems bei bekMetastas. Pankreaskopftumor. Einlage eines Plastikstentsmit gutem Gallenabfluss. Ausgedehntere ulcer se Ver nderungen im Bulbus und Pars II Pankreas-Ca mit Va. Peritonealkarzinose, h morrhagischer Aszites. ERCP: Hochgradige Stenose im Bereiche des proximalen und mittleren Ductus choledochus mit konsekutiver Dilatation hepaticus communis. Zeichen einer Cholangitis. Komplikationsloser Stent-Wechsel. Hausbesuch: Zunahme der Schmerzen, Aszites, Reflux, deme.

10 Patientin noch an St cken mobil. Schmerztherapie, Diuretika, Steroide. Palliative Hausbesuch: Akute AZ-Verschlechterung, Schw che, H moptoe, BeinschwellungFeststellung des Exitus letalis nach f r alle befriedigender SterbebegleitungFrage: an den Spezialisten ?Aus Sicht HA ist das Pankreascarcinom nicht so selten1. Was ist der aktuelle Stand der Fr herfassung und der Pathogenese ?2. Wie oft soll man die Pat. mit chronischer Pankreatitis, Pseudozysten regelm ssig sonographieren, CT, Tu markerbestimmen ?3. Gibt es neuere therapeutische Optionen ?Fr herfassung des Pankreas-Karzinoms -Differenzierung gegen chron. Pankreatitis1)Locker GY, J Clin Oncol. 2006;24:5313-272)Canto MI, Clin Gastroenterol Hepatol 2004 Jul;2(7):606-213)Mertz HR, Gastrointest Endosc 2000;52:367-714)Singer E, Eur J Gastroenterol 2007;19:471-85)Lytras D, Dig Surg 2005;22:55-61 Tumormarker CA 19-9 milde Erh hungen auch bei chronischer Pankreatitis Sensitivit t >80%, abh. von Tumorgr sse ungeeignet f r Screening1) EUS (in Risikogruppen) vermag Tumoren in kurativ behandelbaren Fr hstadien entdecken aber hohe Rate an falsch-positiven Befunden2) FDG-PET-Scan Hauptbeitrag ist die Entdeckung von okkulten Metastasen3) kann bei gr sseren RF zwischen neoplastisch (=fokales Signal) und chronischer Entz ndung (=diffuses Signal) unterscheiden4) insgesamt nicht besser als CT5)6 Verdacht auf Pankreasneoplasie(Klinik + bili re u/o pankreat.