Farmacología de los antitrombóticos - Medigraphic

1 25 Gac M d M x Vol. 143 Supl 1, 2007 RESUMENLos antitromb ticos son medicamentos muy tiles. Casi no existe ramam dica que no los utilice. Los anticoagulantes orales inhiben a lasreductasas de la vitamina K necesarias para convertirla en una vitaminaactiva. Existen dos tipos, la acenocumarina y la warfarina los cualestienen amplias variaciones biol gicas. El monitoreo de su efecto serealiza con el INR. La heparina no fraccionada (HNF) y sus derivados,las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), son los antitromb ticosde elecci n si se requiere un efecto anticoagulante r pido. La HNF tienelimitantes que no poseen las HBPM por lo que habitualmente su uso esintrahospitalario para ser monitoreadas y ajustadas aunque su efecto esmuy variable. Se requiere un monitoreo cuidadoso para asegurar unefecto adecuado el cual se realiza con el tiempo de tromboplastinaparcial activada que debe oscilar entre y veces el del control.

2 Laincidencia de hemorragia va de a Las HBPM est n sustituyendoa la HNF sobre todo en la tromboprofilaxis. Tienen mayor capacidad deinhibir al factor Xa que al factor IIa. Las HBPM son un grupo def rmacos distintos, no son intercambiables y con cada producto var atanto la capacidad antitromb tica como el riesgo hemorr gico. Tienenventajas sobre las HNR: mayor biodisponibilidad, vida media m s larga,efecto antitromb tico m s eficaz y seguro y menos efectos secundarios(trombocitopenia inducida por heparina y osteoporosis). Se administranuna o dos veces al d a, sin requerir monitoreo de laboratorio. Se indicanen la prevenci n y tratamiento de la enfermedad tromboemb lica venosay en situaciones en que los anticoagulantes orales est n M xico contamos con enoxaparina, dalteparina, tinzaparina ynadroparina. El fondaparinux o pentasac rido, es m s peque o que laHBPM.

3 Tiene mayor biodisponibilidad y vida media y un efecto m sconsistente aunque el riesgo de hemorragia es mayor. La dosis es de clave:Antitromb ticos, heparinas, heparina de bajo peso molecular,fondaparinuxABSTRACTA ntithrombotics are groups of important drugs. All branches of thecurrent medical practice use them. Oral anticoagulants inhibit vitaminK reductases, a group of hepatic enzymes required to activate vitamin are two different drugs: acenocoumarin and warfarin both with awide range of biological variation. Monitoring of the effect of oralanticoagulants is performed with the INR. Non-fractionated heparinNFH and its derivatives, the low molecular weight heparins (LMWHs),are the best antithrombotics if a fast anticoagulant effect is desired. SinceNFH has limitations as compared with LMWH, it is used in hospitalizedpatients in order to be properly monitored and adjusted because its effectis quite unpredictable.

4 A close monitoring is required to assure anappropriate effect by using the activated partial thromboplastin testwhich must oscillate between and times the control. Incidence ofhemorrhage varies from to LMWHs are replacing NFH inthromboprophylaxis. They inhibit factor Xa more than factor IIa. LMWH sare groups of different, non- interchangeable drugs with wide variationin terms of antithrombotic capacity and hemorrhagic risk have several advantages over NFH: best pharmacokinetics, longerhalf-life, better efficacy and security profile and lowest incidence ofsecondary effects (thrombocytopenia and osteopenia). They areadministered one or two times a day and laboratory monitoring of theireffect is not necessary. They are indicated in the prevention and treatmentof venous thromboembolic disease and in those clinical scenarios whereoral anticoagulants are contraindicated.

5 Several LMWHs are currentlyused in Mexico: enoxaparin, dalteparin, tinzaparin, and , also called pentasaccharide, is a smallest drug thanLMWHs. As compared with LMWHs, it has a better pharmacokinetic andhalf-life profile and a more regular clinical effect however, the hemorrhagicrisk associated with its use is higher. It is used a t a dose of words:Antithrombotics, heparins, low molecular weight heparin,fondaparinuxFarmacolog a de los antitromb ticosCarlos Mart nez-Murillo y Sandra Quintana-Gonz lez**Departamento de Hematolog a. Hospital General Regional Gabriel Mancera, IMSS, M xico, , M xicoos antitromb ticos son algunos de los medicamentosm s tiles y utilizados en la medicina de nuestros d cticamente, no existe rama m dica que no utilice en alg nmomento estos medicamentos. Por ser tan tiles, se requiereconocer sus caracter sticas generales para evitar llevar alpaciente a la hemorragia, su complicaci n m s importante.

6 Ennuestro pa s contamos con diversos antitromb ticos (CuadroI), sin embargo, en el futuro tendremos nuevos medicamentoscon mecanismos de acci n variados (Figura 1).1 Anticoagulantes oralesDerivados de la 4-hidroxicumarina que inhiben a las reductasasde la vitamina K necesarias para convertirla en una vitaminaactiva. Esta vitamina es un cofactor en la gama-carboxilaci nde los cidos glut micos de los factores II, VII, IX y X y de lasprote nas anticogulantes C y S. La falta de carboxilaci n deestos glutamatos hace que los factores sean inactivos eincapaces de unirse al calcio. Existen dos anticoagulantes* Correspondencia y solicitud de sobretiros: Sandra Quintana Gonz lez Departamento de Hematolog a Hospital General Regional GabrielMancera, IMSS Gabriel Mancera 22, Col. Del Valle, 03100 M xico, , M xicoLArtemisamedigraphicen l nea26 Gac M d M x Vol.

7 143 Supl 1, 2007orales, la acenocumarina y la Las diferencias entreambas son farmacocin ticas; la primera tiene una vida mediay duraci n de acci n menor. Ambas se administran por v a oraly se absorben r pidamente. Son metabolizadas en el h gadoy se excretan por v a renal. Tienen una gran variabilidadindividual en su efecto; por ello, la dosis se monitorea estre-chamente. La variabilidad obedece a factores farmacocin ticos(absorci n, eliminaci n), farmacodin micos (diferente res-puesta a una concentraci n dada del f rmaco) y de otro tipocomo la falta de apego, enfermedades intercurrentes, varia-ciones diet ticas, interacciones farmacol gicas y monitoreoen el laboratorio. Tambi n se conocen casos raros de resisten-cia hereditaria o Para el monitoreo de su efecto seutiliza el tiempo de protrombina el cual se estandariza en todoel mundo mediante el cociente de estandarizaci n internacio-nal, mejor conocido como no fraccionadaLa heparina no fraccionada (HNF) y sus derivados, las heparinasde bajo peso molecular (HBPM), son los antitromb ticos deelecci n si se requiere un efecto anticoagulante r LaHNF o est ndar tiene limitantes que no poseen las HBPM porlo que habitualmente su uso es intrahospitalario para sermonitoreadas y ajustadas.

8 Cl sicamente, el manejo de laenfermedad tromboemb lica venosa (ETV) fue a base deHNF. sta es una mezcla de glicosaminoglicanos de mucosaintestinal porcina o de pulm n bovino. Tiene un peso molecularheterog neo (promedio: 15,000 Da) y ejerce su efecto alunirse a la antitrombina mediante un pentasac rido espec ficoque acelera m s de mil veces su capacidad para inactivar a losfactores IIa (trombina) y Xa. Para inactivar a la trombina serequieren trece unidades de sac ridos pero s lo cinco paraFigura 1. Efecto de los nuevos antitromb ticos de acuerdo s su inhibici n sobre las v as hemost ticas. TFPI (inhibidor de la v a del factortisular), NAPc2 (sac rido obtenido de una tenia) y FVIIai alteran el inicio de las v as inhibiendo al complejo FT/VII. La prote na C activadarecombinante (PCa) y la trombomodulina (TMs) bloquean la propagaci n de la hemostasia inactivando a los factores VIIIa y , idraparinux y las prodrogas DX-9065 y DPC906 inhiben al factor Xa.

9 Las hirudinas (hirudina, argatrob n, bivalirudinay ximelagatr n) inhiben directamente a la a de los antitromb ticos Iniciaci nPropagaci nActividad de laTrombinaFases de la Coagulaci n Antitromb ticosCoagulaci nFT/VIIaX IXIXaVIIIaVaXaIIIIaFibrin geno FibrinaTFPINAPc2 FVIIaiPCaTMsFondaparinuxIdraparinuxDX-90 65aDPC906 HirudinaArgatrob nBivaluridinaXimegalatr nIniciaci nPropagaci nActividad de laTrombinaFases de la Coagulaci n Antitromb ticosCoagulaci nFT/VIIaX IXIXaVIIIaVaXaIIIIaFibrin geno FibrinaTFPINAPc2 FVIIaiPCaTMsFondaparinuxIdraparinuxDX-90 65aDPC906 HirudinaArgatrob nBivaluridinaXimegalatr nIniciaci nPropagaci nActividad de laTrombinaFases de la Coagulaci n Antitromb ticosCoagulaci nFT/VIIaX

10 IXIXaVIIIaVaXaIIIIaFibrin geno FibrinaTFPINAPc2 FVIIaiPCaTMsFondaparinuxIdraparinuxDX-90 65aDPC906 HirudinaArgatrob nBivaluridinaXimegalatr n27 Gac M d M x Vol. 143 Supl 1, 2007inactivar al factor Xa. Todas las mol culas de HNF tienencomo m nimo estas 18 unidades y una actividad anti-factor Xa/anti-factor IIa de 1:1. La HNF tiene un efecto muy variable yaque su uni n inespec fica a c lulas y prote nas plasm ticaslimitan su disponibilidad lo que se traduce en efecto pobre abajas dosis, una vida media corta y gran variabilidad derespuesta entre pacientes. Se requiere un monitoreo cuidado-so para asegurar un efecto adecuado el cual se realiza con eltiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), que debeoscilar entre y veces el del control. La HNF seadministra s lo por v a intravenosa o subcut nea y se comer-cializa como sal s dica (para uso intravenoso) o como hepari-nato c riesgo de hemorragia esta en relaci n directa a la dosisde HNF administrada.