FASCICULE DE CODAGE POUR LE PMSI Maladies ... - Santé.fr

1 1 FASCICULE DE CODAGE POUR LE PMSI Maladies infectieuses Mise jour 2021 Juin 2021 2 TABLE DES MATI RES 1. D finitions cliniques .. 3 Infection .. 3 Sepsis et choc septique .. 3 Sepsis .. 3 Choc 3 Scores SOFA de dysfonction d organes .. 4 Place du syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SRIS) .. 6 2. CODAGE des 6 Pr cisions de CODAGE pour certaines situations cliniques .. 7 infections associ es aux soins .. 7 Infection au cours de l atteinte VIH .. 8 Grippe .. 8 Infection 8 Abc s du psoas .. 8 Syndrome infectieux sans germe ni organe source retrouv .. 9 CODAGE des r sistances 9 Bact ri mie sans syndrome infectieux ..10 CODAGE du Cas g n ral ..11 Cas particuliers ..12 CODAGE du sepsis avec autre germe pr cis ..13 CODAGE du sepsis chez le nouveau-n ..13 CODAGE du sepsis sans tiologie et/ou sans germe retrouv INDEX.

2 15 3 1. D finitions cliniques Infection Une infection est l atteinte par un microorganisme (bact rie, virus, parasite ou champignon), provoquant un syndrome infectieux qui est l ensemble des troubles des fonctions de l organisme traduisant le conflit entre l organisme et l agent infectieux : signes sp cifiques de la pathologie comme la toux, l ruption cutan e ou les troubles urinaires associ s des signes traduisant la r action inflammatoire de l organisme comme la fi vre, l hyperleucocytose etc. Sepsis et choc septique Sepsis Le sepsis est la cons quence d une infection grave qui peut commencer localement (p ritonite, pneumonie, infection urinaire, infection sur cath ter, etc.). Celle-ci entraine une r ponse d r gul e de l'h te l'infection, au cours de laquelle le syndrome infectieux est accompagn d une dysfonction d organe, avec un risque de mortalit un mois valu 10% 15%.

3 Cette nouvelle d finition du sepsis met l'accent sur la dysfonction d organe induite par l'infection, sur la l talit potentielle qui d passe consid rablement celle d une infection simple et sur la n cessit d'un diagnostic urgent. Elle a t mise en place en 2016, au cours d un consensus international dit sepsis-31. De ce fait, la d finition du sepsis n est plus bas e sur les crit res du SRIS, qui value la pr sence d une r ponse inflammatoire avec ou sans d faillance d organe, mais sur les crit res du score SOFA, score qui recherche une d faillance d organe dans un contexte infectieux. Un score SOFA (Se quential Organ Failure Asse ssement) 2 points, ou augment de 2 points par rapport un tat basal en cas de d faillance chronique d organe, permet d affirmer le sepsis. Les notions de sepsis s v re ou de sepsis grave n existent plus. Le se psis pe ut tre accompagn , ou non, du passage de ge rmes dans la circulation sanguine, av e c h moculture(s) positive(s).

4 En accord av e c cette nouvelle d finition, le terme de septic mie ne doit plus tre utilis . Le diagnostic de se psis e st tabli par le clinicien. Choc septique Le choc septique est un sous-ensemble de sepsis au cours duquel les anomalies circulatoires et cellulaires ou m taboliques sous-jacentes sont suffisamment profondes pour augmenter consid rablement la mortalit un mois de 25% 35%. Le choc septique est d fini par la pr sence des crit res suivants au cours d un sepsis1 : 1 The Third International Consensus Def initions f or Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016; 315(8): 801-810. doi : 0287 Abstract 4 Besoin d un traitement vasopresseur par cat cholamines en continu, malgr un remplissage vasculaire ad quat, pour maintenir une pression art rielle moyenne 65 mmHg. Augmentation des lactates s riques >2mmol/l (ou 18mg/dl) Scores SOFA de dysfonction d organes Calcul du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score) Pour les patients adultes ( 18 ans), le score SOFA peut tre valu en additionnant les points (somme) pour chaque crit re du tableau ci-dessous2.

5 Cal cul du s core SOFA 0 poi nt 1 poi nt 2 poi nts 3 poi nts 4 poi nts PaO /FiO mmHg >400 301-400 201-300 101-200 et VA 100 et VA Pl aquettes x103/mm3 >150 101-150 51-100 21-50 20 Bi l irubine totale mg/L (mmol /L) <12 (<20) 12-19 (20-32) 20-59 (33-101) 60-119 (102-204) 120 (>204) Hypotens ion PAM 70mmHG PAM<70mmHG Dopami ne 5 ou dobutamine (toute dos e) Dopami ne>5 ou adr naline 0,1 ou noradr naline 0,1 Dopami ne>15 ou adr naline>0,1 ou noradr naline >0,1 Score de Gl asgow 15 13-14 10-12 6-9 <6 Cr ati nine mg/l ( mol/l) ou di ur se mL/j <12 (<110) 12-19 (110-170) 20-34 (171-299) 35-49 (300-440) ou <500 50 (>440) ou <200 VA : Venti l ation assist e, PAM : pres sion art rielle moyenne [es tim e par (PAS+2xPAD)/3. Ami nes : dos e en g /kg/mn Le score SOFA de base est nul ou est suppos tre nul chez les patients dont on sait qu'ils ne pr sentent pas de dysfonctionnement d'organe pr existant.]

6 Le sepsis est d fini par une variation aigu du SOFA 2 points dans un contexte de maladie infectieuse1. Un score SOFA 2 points, ou augment de 2 points par rapport un tat basal en cas de d faillance chronique d organe, permet d affirmer le sepsis. Calcul du score pSOFA (pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score) Pour les patients mineurs (< 18 ans), les crit res SOFA sont ajust s l ge dans le score pSOFA. Ce score peut tre valu en additionnant les points (somme) pour chaque crit re du tableau ci-dessous3 : 2 Tableau extrait de Inf o-antibio n 68 de la SPILF Juin 2016 3 https://jamanetw ullart icle/2646857 5 Calcul du qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment Score) Le test du quick SOFA (qSOFA) permet, dans un contexte infectieux et en dehors d une unit de soins critiques, d avoir une pr somption de risque de sepsis lorsqu au moins 2 des 3 crit res suivants sont pr sents chez un patient.

7 - pression art rielle systolique 100 mmHg - fr quence respiratoire 22 cycles/min - trouble des fonctions sup rieures (confusion, d sorientation, GCS<15) 6 Place du syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SRIS) Depuis l laboration du consensus Sepsis-3, le SRIS, av e c ou sans d faillance d organe, n est plus utilis pour tablir le diagnostic de sepsis dans un contexte infe ctieux : il e st re mplac par le score SOFA. Il peut cependant toujours tre utilis dans le cas de syndromes inflammatoires non infectieux (pancr atite aigu , syndrome de lyse tumorale, pathologies tumorales, polytraumatismes, br lures tendues, etc.) Ce syndrome est caract ris par l association de signes cliniques et biologiques peu sp cifiques (fi vre ou hypothermie, tachycardie, ..) pouvant tre la cons quence de diff rentes agressions cliniques graves (pancr atite aig e, isch mie, polytraumatisme, ).

8 Il n est donc pas sp cifique d une atteinte infectieuse. On parle de SRIS lorsqu au moins deux signes parmi les suivants sont pr sents : temp rature corporelle sup rieure 38 C ou inf rieure 36 C ; rythme cardiaque sup rieur 90 battements par minute chez l adulte ou sup rieur 2 d viations standards selon l ge chez l enfant ; rythme respiratoire sup rieur 20 par minute (ou une hyperventilation se traduisant par une baisse de la PaCO2 en-de de 32 mmHg) chez l adulte, ou sup rieur 2 d viations standards selon l ge chez l enfant ; taux de leucocytes dans le sang sup rieur 12 000/mm3 ou inf rieur 4 000/mm3 ou taux de cellules immatures sup rieur 10%. Il importe galement de v rifier qu un crit re du SRIS ne soit pas expliqu par un m canisme ne t moignant pas d une r ponse une agression (ex : une tachycardie sur trouble du rythme). 2. CODAGE des infections Le CODAGE des infections peut associer plusieurs cat gories de la CIM-10 selon la situation clinique : Infection d organe Germe quand il est connu R sistances aux antibiotiques ventuellement Complication infectieuse d un acte S v rit de l infection : sepsis et choc septique Pour les infections localis es, classables dans les chapitres syst mes, appareils et organes , des codes du Chapitre I peuvent tre ajout s pour identifier l organisme infectieux, lorsque cette information n appara t pas dans le titre de la cat gorie.

9 Le groupe de cat gories, B95-B98 la fin du Chapitre I est pr vu cet usage4 Lorsque le libell du code de pathologie d organe pr cise le germe en cause, il n est pas recommand de coder celui-ci en plus. 4 CIM-10 Volume 2 ; Deux codes pour certaines affections 7 Exemple : Le CODAGE de la pneumopathie mycoplasme (pneumopathie due Mycoplasma pneumoniae) n autorise pas l utilisation du code suppl mentaire Mycoplasmia pneumoniae Lorsque l infection est le motif d hospitalisation dans l unit m dicale, l infection d organe est toujours le diagnostic principal. Les autres informations concernant le germe, la r sistance aux antibiotiques etc. sont des diagnostics associ s. Exemple : hospitalisation pour une py lon phrite Escherichia coli Diagnostic principal : N10 N phrite tubulo-interstitielle aig e Diagnostic associ : Escherichia coli, cause de Maladies class es dans d'autres chapitres Pr cisions de CODAGE pour certaines situations cliniques infections associ es aux soins Le CODAGE des complications infectieuses des actes et des dispositifs m dicaux suit les r gles habituelles pr conis es par l OMS (cf.)

10 CIM-10, volume 2) : c est le code de la nature de cette infection qui est l affection principale. On y associe, en DAS, certains codes des cat gories T80 T88 du chapitre XIX de la CIM 10 et un code des cat gories Y83 ou Y84 du chapitre XX de la CIM 10 Actes chirurgicaux et autres actes m dicaux l'origine de r actions anormales du patient ou de complications ult rieures, sans mention d'accident au cours de l'intervention, compl t si besoin par un code des cat gories B95-B98 pour identifier le germe. Dans de rares cas un code T peut tre plac en DP (exemple : Infection d'un moignon d'amputation). Lorsque le caract re nosocomial d une infection est pr cis on ajoute le code Y95 facteurs nosocomiaux. La situation particuli re du CODAGE des infections du site op ratoire (ISO) apr s proth se de genou ou proth se de hanche a t pr cis e par l ATIH dans une note de 2018. Exemples : Ost ite staphylocoque dor sur proth se de hanche : , , , Infection sur mat riel d ost osynth se : ost ite ou ost oarthrite + ; Infection de site veineux implantable (chambre implantable, Port- -cath ) : o pr l vement positif sur le mat riel sans diss mination (h moculture p riph rique n gative) : le code est cod seul ; o infection localis e sur le site d insertion : abc s + ; o sepsis sur infection de chambre implantable : code A40-A41 + 8 o en l absence de tout signe infectieux local ou g n ral, un pr l vement positif isol ne se code pas5 ; Infection sur proth se vasculaire : Infection au cours de l atteinte VIH Le groupe B20 B24 est r serv au CODAGE des infections symptomatiques par le VIH.