FASIF - MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE …

1 Titolare di Polizza: cognome*nome*data di nascita*codice fiscale*indirizzo*cap*citt *provincia*telefono*cellulareemail*cinco gnome*nome*data di nascita*codice fiscale*cognome*nome*ragione sociale* *indirizzocitt provinciatelefonocodice fiscale*emailData*Firma dell'Assicurato*Pronto-Care - Via A. Ponti 8/10 - 20143 MilanoBeneficiario delle cure mediche se diverso dal titolare, iscritto nel nucleo o inviare il presente MODULO con la copia della/e fattura/e tramite raccomandata all'indirizzo postale: Dentistacheckabicabcontocodice iban del titolare di polizza*:Nelrispettodellanormativavigent e, ,Titolaredeltrattamento,tratter idatipersonalicontenutinelpresentepreven tivoconlemodalit eprocedure-effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirLe i servizi assicurativi diResponsabiliodiIncaricatideitrattament isuddetti.

2 Pertaluniserviziutilizziamosociet delGruppoGeneraliedaltresociet dinostrafiducia,chesvolgonopernostrocont ocompitidinaturatecnica,organizzativaeop erativainqualit soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati non potremo fornirLe i nostri servizi, in tutto o in ,inognimomento,qualisonoisuoidatipressod inoi,laloroorigineecomevengonoutilizzati ;hainoltreildirittodifarliaggiornare,int egrare,rettificareocancellare, Privacy Gruppo Italia, Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto TV, tel. fax diResponsabilioIncaricatiprepostiaitratt amentisopraindicatipu privacy della nostra Societ , tra cui l elenco aggiornato dei ,apponendolaSuafirmaincalce,Leipu esprimereilconsensoaltrattamentodeidati, anchesensibili,effettuatodallaSociet ,allalorocomunicazioneaisoggettisopra indicati e al trattamento da parte di questi ultimi.

3 * campi obbligatoriCod paeseFASIF - MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE FUORI RETEP agina 1 (compilazione a cura dell'Assicurato)Nel caso di prestazioni di protesica e/o implantologia si prega di allegare alla documentazione la copia della dichiarazione di conformit di corone/impianti rilasciata dal informa che ad integrazione della pratica potr essere RICHIESTA della documentazione radiografica e/o fotografica pre/post trattamento relativa alle cure : ai fini di una corretta procedura necessario che le fatture siano dettagliate con le specifiche delle prestazioni eseguite e dei denti ' possibile inviare il presente MODULO con la copia della/e fattura/e a: informazioni sullo stato della liquidazione del sinistro e per : velocizzare le tempistiche di RIMBORSO , si raccomanda l'inoltro delle richieste via web, attraverso la propria area iscritti FASIF , Gestione pratiche sanitarie o tramite il Social-Care del sito , cliccando nella sezione: "Procedura fuori rete - RICHIESTA di RIMBORSO fuori rete".

4 Si ricorda che gli importi indicati nel TARIFFARIO ODONTOIATRIA, sono riconosciuti fino al massimale definito nel piano di Assistenza Completa AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL 196/2003 Pronto-Care - Numero Verde digitare 3 - Email: e Firma del Dentista*Protesi totale in resina superiore o inferiore Protesi parziale in resina sup. o inf. fino a 3 elementi - inclusi ganci Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi - arcata sup. o inf. Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia) Amputazione coronale della polpa e ottur. del cavo pulpare (decidui) Ribasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta D5650D5710D5730D2791D2792D5862D5510 Intarsio in composito D3330D3310D3320D5213 Diagnostica e prevenzioneQuantit Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno Terapia ortodontica con apparec.

5 Mobili o funzionali per arc. per anno Prima visita ortodontica incl. rilievo impronte per modelli di studio Bite notturno ImplantologiaCorona protesica in e ceramica Corona protesica in ceramica integrale Corona protesica provvisoria semplice in resina Corona fusa in Corona fusa in Lega Preziosa ( ) Attacco di precisione in Lega Non Preziosa ( ) Riparazione protesi Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta * campi obbligatoriD4341D4321D4210D4211D4240 Intarsio in oro Intarsio in ceramica Scaling / levigature radici (fino a sei denti) Legature dentali extracoronali (per 4 denti) - splintaggio Gengivectomia (per 4 denti) Gengivectomia per dente Lembo gengivale semplice (per 4 denti) D4245D3450 ProtesicaD5211D5110 Lembo muco gengivale ripos.

6 Apicale/courettage cielo aperto (4 denti) Rizectomia - per radice (incluso lembo di accesso) EndodonziaTerapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia) Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia) D3220D2510 ParadontologiaVisita orale, visita specialisticaValutazione orale periodica ed Ablazione tartaroApplicazione topica di fluoroOtturazione in composito o amalgama (1-2 classe) Sigillatura (per ogni dente)D7240 Rimozione chirurgica di dente rotto Estrazione semplice di dente o radice Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale) Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale D9941D6010 Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato) D2799D2950D8080D8210D8660D2721D2722D2751 D2752D2740 Corona in e resina Corona in e resina Corona protesica in e ceramica Perno moncone/ricostr.

7 Con perno fuso/prefabbricato/ fibra carb. OrtognatodonziaD2650D2610D0150D0180D1204 D2150D1351D7210D7140D7230 Chirurgia sempliceD1110 Profilassi / Ablazione semplice tartaro D2160 Otturazione in composito o amalgama (3-5 classe) D5660 Gancio su scheletrato ConservativaSi informa che ad integrazione della pratica potr essere RICHIESTA della documentazione radiografica e/o fotografica pre/post trattamento relativa alle cure fatturate. Nel caso di prestazioni di protesica e/o implantologia si prega di allegare alla documentazione la copia della dichiarazione di conformit di corone/degli impianti rilasciata dal fabbricante. IMPORTANTE: si prega di dettagliare le 2 (compilazione a cura dello Studio)Pronto-Care - Numero Verde digitare 3 - Email.

8 NOMENCLATORE DI RIMBORSO FASIFC odice Pronto-CareDESCRIZIONE CAPONUCLEOFAMILIARECATEGORIAD0150 Visita orale, visita specialistica 30,00 30,00D1110 Profilassi / Ablazione semplice tartaro 38,00 38,00D0180 Valutazione orale periodica ed Ablazione tartaro 50,00 50,00D1204 Applicazione topica di fluoro 12,00 12,00D2150 Otturazione in composito o amalgama (1-2 classe) 65,00 65,00D2160 Otturazione in composito o amalgama (3-5 classe) 80,00 80,00D1351 Sigillatura (per ogni dente) 25,00 25,00D7210 Rimozione chirurgica di dente rotto 80,00 80,00D7140 Estrazione semplice di dente o radice 50,00 50,00D7230 Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale) 80,00 80,00D7240 Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale 130,00 130,00D4341 Scaling / levigature radici (fino a sei denti) 60,00 60,00D4321 Legature dentali extracoronali (per 4 denti) - splintaggio 120,00 120,00D4210 Gengivectomia (per 4 denti) 175,00 150,00D4211 Gengivectomia per dente 50,00 50,00D4240 Lembo gengivale semplice (per 4 denti) 200,00 150,00D4245 Lembo muco gengivale ripos, apicale/courettage a cielo aperto (4 denti) 200,00 150,00D3450 Rizectomia - per radice (incluso lembo di accesso) 100,00 100,00D3310 Terapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia) 80,00 80,00D3320 Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia)

9 130,00 130,00D3330 Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia) 175,50 150,00D3220 Amputazione coronale della polpa e ottur. del cavo pulpare (decidui) 70,00 70,00D5110 Protesi totale in resina superiore o inferiore 200,00 150,00D5211 Protesi parziale in resina sup. o inf. fino a 3 elementi - inclusi ganci 200,00 150,00D5213 Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi - arcata sup. o inf. 200,00 150,00D5660 Gancio su scheletrato 40,00 40,00D5862 Attacco di precisione in Lega Non Preziosa ( ) 150,00 150,00D5510 Riparazione protesi 60,00 60,00D5650 Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrito 55,00 55,00D5710 Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta 160,00 150,00D5730 Ribasatura protesi totale sup.

10 O inf. / tecnica diretta 120,00 120,00D2791 Corona fusa in Lega Non Preziosa ( ) 200,00 150,00D2792 Corona fusa in Lega Preziosa ( ) 200,00 150,00D2721 Corona in e resina 200,00 150,00D2722 Corona in e resina 200,00 150,00D2751 Corona protesica in e ceramica 200,00 150,00D2752 Corona protesica in e ceramica 200,00 150,00D2740 Corona protesica in ceramica integrale 200,00 150,00D2799 Corona protesica provvisoria semplice in resina 60,00 60,00D2950 Perno moncone/ricostr. con perno-perno fuso/prefabbricato/in fibra carb. 135,00 135,00D2510 Intarsio in oro 200,00 150,00D2610 Intarsio in ceramica 200,00 150,00D2650 Intarsio in composito 200,00 150,00D8080 Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno 200,00 150,00D8210 Terapia ortodontica con apparec.