FasiOpen

1 CODICE FASIOPENMod. Rich. SPAZIO RISERVATO A FasiOpen FasiOpen Fondo Aperto di Assistenza Sanitaria Integrativa Richiesta di Rimborso Spese Sanitarie Da spedire tramite Raccomandata a: FasiOpen Viale Beethoven, 11 00144 Roma RM : nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascun componente. Assistito COGNOME E NOME TELEFONO Familiare COGNOME E NOME CONIUGE FIGLIO/A Fatture assoggettabili a rimborso da trasmettere esclusivamente in COPIA FOTOSTATICA NUMERO FATTURA *NOMINATIVO DI CHI HA EMESSO IL DOCUMENTO DI SPESA (MEDICO O STRUTTURA) DATA FATTURA IMPORTO TOTALE IMPORTO (IVA COMPRESA) * , , , , , , , , , , Documenti allegati in COPIA FOTOSTATICA Codice IBAN dell Assistito Il codice - rilevabile dall Estratto Conto Bancario - deve riportare tutti i 27 caratteriFATTURE N.

2 ALTRO** N. Il rimborso sar effettuato tramite Bonifico Bancario emesso a favore dell Assistito principale ** Per esempio: cartelle cliniche, certificati di dimissione, prescrizioni/certificazioni mediche. DATA FIRMA DELL ASSISTITO Non sono rimborsabili le spese sanitarie inviate oltre il termine di 3 mesi rispetto alla data indicata nei documenti di spesa. Consenso al trattamento dei dati personali Confermiamo di aver letto l informativa ai sensi del 196/03 sulla privacy presente sul sito e, con riferimento all articolo 13, esprimiamo il nostro consenso al trat- tamento dei nostri dati personali da parte di FasiOpen , nella sua qualit di Titolare del Trattamento, con le modalit e nei limiti di cui alla richiamata informativa, vincolandolo comun- que al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.

3 DATA FIRMA DELL ASSISTITO Necessaria solo qualora sia la prima richiesta di rimborso inviata a FasiOpen . FIRMA DEL FAMILIARE Se minore, quella di chi esercita la responsabilit genitoriale, ne-cessaria sol o qualora sia la prima richiesta di rimborso inviata a FasiOpen FASI - Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa - FasiOpen - Sede Operativa - Viale Beethoven, 11 - 00144 Roma RM Numero Verde 800 085 502 Sistema Fasi CONVIV. Indicare con X se si tratta di spesa sostenuta per evento dipendente da responsabilit di terzi. FasiOpen Fondo Aperto di Assistenza Sanitaria Integrativa Istruzioni per gli Assistiti A. Modalit di pagamento delle Prestazioni Si precisa che il Consiglio di Amministrazione, allo scopo di evitare possibili smarrimenti e sottrazioni degli assegni, con gravi conseguenze per gli assistiti, ha deliberato che il pagamento delle prestazioni debba avvenire solo tramite bonifico bancario.

4 Si precisa altres che, a tal fine, secondo le recenti di- sposizioni bancarie, obbligatoria l indicazione del codice IBAN personale. Pertanto, si invitano gli assistiti a verificare la validit dei dati in possesso del FasiOpen , tramite il sito Internet , accedendo alla homepage personale, tramite la password individuale e codice personale, ri- chiedendo alla propria Azienda di trasmettere a FasiOpen la eventuale rettifica dei dati. Nel caso di dati mancanti, incompleti o indicati erronea- mente, si proceder al rimborso mediante assegno di traenza, che viagger a rischio e pericolo dell assistito. B. Indicazioni per la compilazione del modulo di Richiesta di Rimborso Spese Sanitarie 1.

5 Trascrivere nella prima parte del modulo di Richiesta di Rimborso Spese Sanitarie il codice personale Fa- siOpen, con i propri estremi anagrafici ed il recapito telefonico. 2. Utilizzare un modulo diverso per ciascuno dei fami- liari assistibili. 3. Compilare, in stampatello, la parte relativa agli estremi della documentazione di spesa inviata, indicando il numero della fattura, il nominativo di chi ha emesso il documento, la data della fattura e l importo comprensivo dell 4. Indicare con x se trattasi di spese imputabili a re- sponsabilit di terzi (vedi parte dedicata al successivo punto C). 5. Indicare il numero delle fatture inviate in copia foto- statica e la tipologia di documentazione supplemen- tare allegata (ad es.)

6 Cartelle cliniche, prescrizioni, ). 6. Riportare nella apposita casella il totale degli importi richiesti. 7. Riportare il proprio codice IBAN completo (27 carat- teri). 8. Apporre la data e la propria firma negli spazi predi- sposti. C. Evento dipendente da Responsabilit di terzi Nel caso di evento dipendente da responsabilit di terzi, come previsto dall articolo 13 del vigente Regolamento, l erogazione delle prestazioni subordinata all invio da parte dell assistito di due certificazioni, i cui testi ver- ranno trasmessi all occasione da FasiOpen (prelevabili anche dal sito Internet ), con le quali l in- teressato si assume l obbligo di versare al Fondo, fino a concorrenza delle prestazioni stesse, la somma da chiun- que ricevuta a titolo di risarcimento, a qualsiasi danno essa sia stata imputata, entro 30 giorni dal ricevimento della somma stessa.

7 D. Documentazione in copia fotostatica Al modulo di Richiesta di Rimborso Spese Sanitarie do- vr essere allegata tutta la documentazione di spesa in fotocopia attestante inequivocabilmente l avvenuto paga- mento. La documentazione erroneamente inviata in originale al- legata al presente modulo, non verr restituita. Si avverte che non sar possibile per il Fondo rilasciare all assistito copie della documentazione di spesa inol- trata. Per eventuali necessit in tal senso, si suggerisce all assistito di rivolgersi direttamente ai medici o alle Strutture Sanitarie che hanno emesso la predetta documentazione di spesa in originale. Si segnala, altres , che gli assistiti saranno unici respon- sabili della corretta conservazione dei propri documenti contabili originali, rispondendone personalmente nel caso di accertamenti da parte degli uffici preposti ai controlli in materia fiscale.

8 FasiOpen si riserva, quando ritenuto necessario e per le verifiche di competenza, di richiedere agli assistiti visione della documentazione originale, la cui copia fotostatica stata trasmessa al FasiOpen stesso per il rimborso. L eventuale mancata produzione da parte degli assistiti degli originali richiesti, impedir l erogazione dei rimborsi, oltre all eventuale recupero dei rimborsi gi erogati. E. Prestazioni non rimborsabili La liquidazione dei rimborsi regolarmente richiesti av- verr esclusivamente sulla base del Piano Sanitario pre- scelto nei limiti del massimale previsto per ogni assistito e tipologia di prestazione. Si prega, pertanto, di non richiedere rimborsi per presta- zioni non previste dal Piano Sanitario prescelto, onde evitare intralci alla regolare liquidazione delle pratiche.

9 In particolare, si ricorda che non sono previsti rimborsi per prestazioni di medicina generica, per medicina preventiva, omeopatia, cure ed interventi di carattere estetico, per psichiatria, psicoterapia e per medicinali. Sono rimborsabili i soli medicinali somministrati durante il ricovero in Casa di Cura ed esposti nella fattura della stessa (ulteriori indicazioni sono riportate nella apposita Guida per gli Assistiti nel capitolo Prestazioni non coperte da FasiOpen ). FasiOpen Fondo Aperto di Assistenza Sanitaria Integrativa F. Prestazioni Fisiokinesiterapiche Possono essere trasmesse per il rimborso le sole prestazioni fisioterapiche effettuate post ricovero per grandi interventi come da elenco riportato nel Piano Sanitario prescelto, opportunamente documentate da cartella clinica.

10 G. Cartella clinica e Certificazioni mediche In caso di ricovero necessario trasmettere, unitamente alla documentazione di spesa con il dettaglio di tutte le prestazioni eseguite (tipo, numero, ), la copia della cartella clinica. Inoltre, nel caso di accertamenti diagnostici e terapie pre ricovero (garanzia operante con i limiti ed alle condizioni previste da ciascun Piano Sanitario come indicato nel re- lativo opuscolo), indispensabile allegare la richiesta del medico curante con l indicazione dell intervento da ese- guire, mentre, in caso di accertamenti diagnostici e tera- pie post ricovero (garanzia operante con i limiti ed alle condizioni previste da ciascun Piano Sanitario come in- dicato nel relativo opuscolo), indispensabile allegare la copia della cartella clinica.