Faut-il prescrire les anti-inflammatoires non …

1 UNIVERSIT PARIS DIDEROT - PARIS 7 FACULT DE M DECINEAnn e 20 11n _____TH SE POUR LE DIPL ME D TATDEDOCTEUR EN M DECINEPARNOM :MICHEL Pr nom : C cileDate et Lieu de naissance : 24/12/1980 Pessac (33)Pr sent e et soutenue publiquement le 28/09/2011 Faut-il prescrire les anti-inflammatoires non st ro diens vis e antipyr tique chez l'enfant?Revue de la litt rature en 2010/2011Pr sident de th se : Professeur DESCHENES GeorgesDirecteur de th se : Docteur ROUTON Marie-ClaudeDES de M decine G n rale 1A Pierre, pour sa mes parents, pour m'avoir encourag dans cette mes grands-parents. J'esp re qu'ils auraient t ma s ur et mon fr re, pour leur pr Astrid, Lyna, Dan et mes camarades de promotion, avec qui j'ai partag l'apprentissage de la m decine et de la ma tres de stage, m decins, enseignants, personnels m dicaux et param dicaux, et patients qui ont marqu ma Dr Lefevbre, Dr Cortinovis, Dr Dhumerelle pour m'avoir conseill e et encourag e dans mes premi res exp riences de m decine Dr Pierre Rabany, mon tuteur, avec qui j'ai partag une certaine vision de la m decine lors de la constitution du Dr Marie-Claude Routon, ma directrice de th se, et aux p diatres du CH d'Orsay, qui m'ont permis de voir la p diatrie sous un jour plus pr sident du jury, Pr Desch nes, et aux membres du jury pour l'int r t et l'attention qu'ils ont port s mon Dr Bavoux.

2 Pour son aide dans mes recherches bibliographiques, ses conseils et ses des mati res DES de M decine G n ) Introduction : ..5II) M La fi vre : d finition, m canismes D Techniques de prise de la temp rature La fi vre, sympt me d'une D marche Orientation diagnostique donn e par la fi La fi vre, ph nom ne Effets secondaires attribu s la fi Les crises convulsives CCH simples et Epid Facteurs de risques de survenue d'une Liens avec l' Pr vention des Les antipyr Les L'hyperthermie La d 'augmentation du m tabolisme chez des sujets L'inconfort, la douleur associ Traitements antipyr M thodes physiques .. M thodes m L'acide ac Le parac L'ibuprof sentation de la forme p Place des diff rents antipyr tiques en S curit de l'ibuprof ne dans la fi vre de l' Effets secondaires connus chez l' Sur le plan g n ral.

3 33 Sur le plan Sur le plan r Sur le plan Sur le plan Effets ind sirables pouvant tre craints chez l Cas cliniques rencontr Revue de la litt rature sur l'ibuprof ne en p ) R Donn es Evaluer la posologie Pharmacocin tique chez l'enfant, en fonction de l' Effets secondaires dose-d Etudes montrant l'efficacit de l'ibuprof Efficacit antalgique .. Efficacit antipyr tique de l'ibuprof Crit re de r duction de fi Crit re d'am lioration de confort de l'enfant f Quid de l'association parac tamol/ibuprof ne ?..523. Etudes montrant une bonne tol rance globale .. Evaluer l'incidence des effets ind sirables et le risque Cas rapport s et tudes cas-t moins remettant en cause l'innocuit de l'ibuprof ne .. Sur le plan Sur le plan Sur le plan ne et fasciites n crosantes Streptocoque Ibuprof ne et infections Ibuprof ne et pneumopathies compliqu es Sur le plan r Etudes sur le r le de l'ibuprof ne dans la survenue d'infections bact riennes s v res.

4 70IV) Donn es Evaluer la posologie Etudes montrant l'efficacit de l'ibuprof Efficacit Efficacit antipyr tique de l'ibuprof Crit re de r duction de fi Crit re d'am lioration de confort de l'enfant f Quid de l'association parac tamol/ibuprof ne ?..783. Etudes montrant une bonne tol rance globale .. Evaluer l'incidence des effets ind sirables et le risque Cas rapport s et tudes cas-t moins remettant en cause l'innocuit de l'ibuprof ne ..845. Etudes sur le r le de l'ibuprof ne dans la survenue d'infections bact riennes s v ) Conclusion ..94VI) ) Echelle Grille Algorithme de Naranjo pour l' valuation de la causalit d'une r action ind ) Liste des abr )Introduction : Faut-il prescrire des anti-inflammatoires non st ro diens comme antipyr tiques chez l'enfant?La fi vre est un ph nom ne fr quent chez l'enfant auquel le m decin g n raliste est confront quotidiennement.

5 Il s'agit d'une r ponse physiologique un stimulus. Elle peut traduire une infection bact rienne, virale ou un processus une fi vre chez l'enfant, le m decin est face deux probl matiques :En premier lieu, est-ce que cette fi vre r v le une pathologie potentiellement grave, n cessitant la mise en route d'un traitement sp cifique, (antibiotiques, antiviraux, immunoglobulines)? Pour r pondre cette question, il dispose de l anamn se, de l'examen clinique mais aussi d' ventuels examens compl mentaires, de son exp rience en p diatrie, de son impression g n rale de l'enfant, voire de son le bilan initial est rassurant, il s'agit probablement d'une fi vre d'origine virale b nigne ou d'un ph nom ne inflammatoire transitoire. Les parents sont pr venus de l'entr e dans un processus voluant le plus souvent sur 2 5 jours, p riode durant laquelle la vigilance concernant l' volution des sympt mes reste de seconde probl matique du m decin est d' valuer les mesures n cessaires pour am liorer le confort de l'enfant durant cette p riode de maladie.

6 Un traitement symptomatique de la fi vre est propos , d'une part en rappelant des mesures physiques simples (ne pas couvrir l enfant, proposer boire r guli rement) et d'autre part, en prescrivant un traitement m dicamenteux, dont l'administration ne sera pas syst but de ce traitement est expliqu aux parents :Il n'a pas pour objectif de traiter la cause de la fi vre, celle-ci tant de gu rison pr sum e spontan e, ou secondaire au traitement tiologique le cas ch peut tre prescrit en raison de ses propri t s antalgiques associ es (calmant les douleurs d'un processus inflammatoire telles que pharyngite, otite, c phal es). Il peut aussi tre prescrit devant des signes de mauvaise tol rance de l'hyperthermie, en particulier chez les plus petits (agitation, pleurs, troubles du sommeil ou de la prise des repas).

7 Il faut aussi rassurer les parents : les complications de la fi vre en elle-m me sont rares. Il semble bien tabli pr sent que sauf tre administr tr s pr cocement d s le d but de la fi vre, un traitement antipyr tique n'a pas d'effet pr ventif sur la survenue d'une crise convulsive hyperthermique, ph nom ne impressionnant mais b nin occasionn par une s cr tion de cytokines, car une fois le processus enclench , les antipyr tiques n'interviennent pas directement. Les antipyr tiques gardent par contre tout leur int r t pour viter le risque d'hyperthermie maligne qui est devenu exceptionnelle dans le cadre d'une fi vre du nourrisson, condition de ne pas sur-couvrir l'enfant et de lui assurer une hydratation principal compos antipyr tique, connu par l'homme depuis plusieurs si cles, est l'acide ac tylsalicylique, extrait d' corce de saule, et commercialis grande chelle depuis le d but du vingti me si cle.

8 Au cours des ann es 1980, cette mol cule a t abandonn e, du moins dans cette indication, en raison du risque hypoth tique de survenue de syndrome de Reye, et remplac par le parac tamol, d'efficacit comparable, mais avec un meilleur profil de tol rance aux posologies la m me p riode, des mol cules anti-inflammatoires , d j utilis es et globalement bien tol r es dans les rhumatismes inflammatoires de l'enfant, sont propos es par les laboratoires pharmaceutiques comme alternative au parac tamol dans le traitement symptomatique de la fi vre chez l' tudes ont permis de montrer que d'une mani re g n rale, l'une d'entre elles, l'ibuprof ne, a un bon profil de tol rance ce qui permet sa commercialisation sous forme de solution buvable p diatrique, dose dite antipyr tique.

9 Il est d'abord d livr sur ordonnance, puis au d but des ann es 90, est mis en vente libre en officine, tant aux tats-Unis qu'en Europe. Ce produit a rapidement un grand succ s aupr s des parents mais aussi aupr s de nombreux m decins, ceux-ci oubliant ou ne se m fiant peut- tre pas suffisamment des propri t s anti-inflammatoires de ce m , ces derni res ann es, la survenue de certaines infections bact riennes graves et d'insuffisances r nales aigu s chez des enfants recevant des AINS vis e antipyr tique ont fait s'interroger sur la s curit d'utilisation de ces m dicaments dans la fi vre de l' 'objectif de cette th se est donc de se demander si l'utilisation des anti-inflammatoires non st ro diens comme antipyr tiques peut tre dangereuse dans un contexte f brile, potentiellement infectieux, chez l'enfant.

10 En particulier, les AINS peuvent-ils augmenter le risque de survenue d'infections bact riennes s v res, peuvent-ils aggraver l' tat d'un enfant f brile ou masquer des sympt mes et modifier la prise en charge ?La fi vre chez l'enfant tant une situation quotidienne en consultation de m decine g n rale, elle est le plus souvent b nigne. Il me semble important de savoir quelle attitude adopter vis- -vis de l'utilisation des AINS comme antipyr tiques chez l'enfant, en l'absence de consensus d finitif des instances de 7sant publique et des comit s scientifiques, et de savoir que dire aux parents concernant la prise en charge de ce sympt de tenter de r pondre ces questions et d'adapter mes pratiques professionnelles en cons quence, je me propose d'exposer ici une revue de la litt rature m dicale reprenant des tudes de ces derni res ann es.