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FAX-Vorlage Bitte ausschlie lich an 05 / 780 761 senden! STERREICHISCHE SOZIALVERSICHERUNG. AN DIE. DG - Kontonummer Per Telefax: 05 / 780 761. Mindestangaben- .. Anmeldung eingangsstempel des Krankenversicherungstr gers Versicherungsnummer Bitte vollst ndig anf hren Versicherungsnummer Familienname (auch alle fr her gef hrten Namen). weiblich m nnlich Vorname(n) Tag Monat Jahr lt. Tag Monat Jahr besch ftigt ab: Fallweise Besch ftigung ( 471b ASVG) Ja Besch ftigungsort (Int. KFZ-K., PLZ, Ort). Name der Dienstgeberin/des Dienstgebers Unterschrift und Stempel der Dienst- geberin/des Dienstgebers bzw. der/des Betriebsart Telefonnummer: Bevollm chtigten Anschrift (Int.)

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1 FAX-Vorlage Bitte ausschlie lich an 05 / 780 761 senden! STERREICHISCHE SOZIALVERSICHERUNG. AN DIE. DG - Kontonummer Per Telefax: 05 / 780 761. Mindestangaben- .. Anmeldung eingangsstempel des Krankenversicherungstr gers Versicherungsnummer Bitte vollst ndig anf hren Versicherungsnummer Familienname (auch alle fr her gef hrten Namen). weiblich m nnlich Vorname(n) Tag Monat Jahr lt. Tag Monat Jahr besch ftigt ab: Fallweise Besch ftigung ( 471b ASVG) Ja Besch ftigungsort (Int. KFZ-K., PLZ, Ort). Name der Dienstgeberin/des Dienstgebers Unterschrift und Stempel der Dienst- geberin/des Dienstgebers bzw. der/des Betriebsart Telefonnummer: Bevollm chtigten Anschrift (Int.)

2 KFZ-K., PLZ, Ort, Stra e, Nr.). Betriebsst tte (Filiale, Baustelle, B ro etc.) in E-Mail: Bevollm chtigte/r bzw. Hersteller/in Telefonnummer: Anschrift (Int. KFZ-K., PLZ, Ort, Stra e, Nr.) E-Mail: Datum .. Hinweise: Sie sind verpflichtet, innerhalb von sieben Tagen ab Beginn der Pflichtversicherung eine voll- st ndige Anmeldung zu erstatten. Handelt es sich um eine fallweise Besch ftigung, muss die vollst ndige An- und Abmeldung in- nerhalb von sieben Tagen des auf die fallweise Besch ftigung n chstfolgenden Kalendermona- tes erstattet werden. Fallweise Besch ftigte sind Personen, die in unregelm iger Folge tageweise bei der selben Dienstgeberin/beim selben Dienstgeber besch ftigt werden, wenn die Besch ftigung f r eine k rzere Zeit als eine Woche vereinbart ist ( 471a bis 471e ASVG).

3 Die Meldungen sind im Allgemeinen mittels elektronischer Datenfern bertragung zu bermit- teln. Informationen zur Datenfern bertragung finden Sie im Internet unter . Die Telefaxnummer 05 / 780 761 ist nur f r die Erstattung der Mindestangaben-Anmeldung zu verwenden. HV KV 001a-1 Best tigt wird, dass die Erstattung der Mindestangaben-Anmeldung via ELDA entsprechend den Be- stimmungen der Richtlinien ber Ausnahmen von der Meldungserstattung mittels Datenfern bertra- gung 2005 unzumutbar ist bzw. auf Grund des unverschuldeten Ausfall eines wesentlichen Teils der Datenfern bertragungseinrichtung technisch ausgeschlossen war.


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