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feuille d’accident du travail No 11383*02 ou de …

GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 PAGE1feuille d accident du travailou de maladie professionnelleLorsqu un accident a eu lieu, la feuille d accident du travail ou de maladie professionnelle est remise la victime par l employeur qui tablit parall lement la d claration d accident du travail (r f. S 6200).Cette feuille est remise la victime par la caisse lorsqu une maladie professionnelle est d clar feuille d accident du travail ou de maladie professionnelle est conserv e par la victime. Elle doit tre pr sent e syst matiquement aupraticien qui dispense les soins, ou le cas ch ant l h pital, ainsi qu l auxiliaire m dical(e), au pharmacien ou au fournisseur et aubiologiste chaque fois qu une ordonnance est ex cut e. Ces derniers doivent remplir la page 2/2 afin d attester la prestation des acteset l ex cution des ordonnances. La facturation des actes est port e sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation utilis s galementpour les risques maladie et maternit.

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1 GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 PAGE1feuille d accident du travailou de maladie professionnelleLorsqu un accident a eu lieu, la feuille d accident du travail ou de maladie professionnelle est remise la victime par l employeur qui tablit parall lement la d claration d accident du travail (r f. S 6200).Cette feuille est remise la victime par la caisse lorsqu une maladie professionnelle est d clar feuille d accident du travail ou de maladie professionnelle est conserv e par la victime. Elle doit tre pr sent e syst matiquement aupraticien qui dispense les soins, ou le cas ch ant l h pital, ainsi qu l auxiliaire m dical(e), au pharmacien ou au fournisseur et aubiologiste chaque fois qu une ordonnance est ex cut e. Ces derniers doivent remplir la page 2/2 afin d attester la prestation des acteset l ex cution des ordonnances. La facturation des actes est port e sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation utilis s galementpour les risques maladie et maternit.

2 La page 1/2 permet la victime de b n ficier du tiers payant et de la gratuit des soins, dans la limite des tarifs cas de rechute ou si n cessaire, en cas de poursuite des soins, l organisme d assurance maladie d livre la victime, sur sa demande,une nouvelle organisme gestionnaire de l' accident du travail ou de la maladie professionnellela victimel employeurl accident du travail ou la maladie professionnelledemande de renouvellement identification identification identification accident du travail l sions maladie professionnellenom (suivi s il y a lieu du nom d poux(se))nom et pr nom ou raison socialeavant la fin des soins)( remplir par la victime, si la feuille est compl tement remplie date date de la constatation m dicalerechute du rechute dupr nom date de naissanceadresseadresseadresse tes-vous autoris g rer le risque AT/MP ?

3 Date signaturesi gecode postalcode postalcode postalnum ro d immatriculationnum ro SIRET de l tablissement d attache permanent de la victimeje demande le renouvellement de cette feuille d accidentnaturenonouiLa loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations (art. L 471-3 du Code de la S curit Sociale, 441-1 du Code P nal)Les informations figurant sur cette feuille , y compris le d tail des actes et des prestations servies, sont destin es votre organisme d assurance maladie aux fins de remboursement et de contr application de la loi du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas ch ant, leur rectification en vous adressant aupr s de votreorganisme d assurance maladie.

4 DIAD S6201cattestation d accident ou de maladie autorisant le b n fice du tiers payant( remplir obligatoirement par l'employeur lors de la d livrance)No 11383 *02(Art. L , R et du Code de la se curite sociale) 1/2communecommunecommunenom de l'organismeadressecode de l'organisme gestionnairenum roAT/MP( remplir par l'organisme gestionnaire en cas de renouvellement ou de rechute)

5 DIADSPECIMENGRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 PAGE2dates desactesm dicauxsignature attestantla prestationdes actessignature attestantla prestationdes actessignature attestantla prestationdes actescachet du praticien del tablissement, de l auxiliairem dical(e) ou du biologistecachet du praticien del tablissement, de l auxiliairem dical(e) ou du biologistecachet du praticien del tablissement, de l auxiliairem dical(e) ou du biologistecachet du praticien del tablissement, de l auxiliairem dical(e) ou du biologistecachet du pharmacienou du fournisseurcachet du pharmacienou du fournisseurcachet du pharmacienou du fournisseurcachet du pharmacienou du fournisseursignature attestantla prestationdes actessignature attestantla prestationdes actessignature attestantla prestationdes actesactes effectu s(lettres-clef et c fficient) total deshonorairesex cution desordonnancesmontant dela facturer capitulatif des soins et fournitures 2/2( remplir par les professionnels de sant )L ex cutant des actes, le pharmacien ou le fournisseur attestera une seule fois la prestation des actes en apposant sa signature etson cachet dans une des cases pr vues ci-dessous cet effet.

6 SPECIMEN